付元元，王锴佳

（湖南省岳阳市第二人民医院检验科 414000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿。近年来，CHF患病率逐年升高并且预后差，早期进行合适的治疗可以改善预后。现阶段尚缺乏简单实用的实验室检测手段。理想的诊断和判断CHF严重程度的实验室标志物对于CHF患者的早期诊断与治疗非常重要。

血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）是半胱氨酸蛋白酶竞争性抑制剂家族成员之一。研究发现CysC及其mRNA几乎在所有被研究的有核细胞中都有表达，其表达水平非常恒定［1］。血清CysC与肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的相关性优于血清肌酐，现在一般认为它是评估GFR的较为理想的指标。近年来一些研究发现，CysC与心血管疾病的发生发展密切相关［2－3］。2008年的欧洲指南着重强调了钠尿钛在心力衰竭诊断中的潜在性作用，曾被认为是CHF患者死亡的一个独立性预测因子。心室肌细胞合成的前脑钠肽（BNP）前体（preproBNP）切除一个信号肽后形成氨基酸激素原proBNP，之后被蛋白酶水解为32个氨基酸的有生物活性的BNP以及76个氨基酸无生物活性的N端片段，即N端脑钠肽前体（NT-proBNP）［4］。

本研究中，作者通过观察CHF患者血清CysC、血浆NT-proBNP水平的变化以及左室射血分数（LVEF）值，了解CHF患者CysC、NT-proBNP水平的变化与心功能的关系，探讨其临床意义，为CHF的判断、预后评估提供了有效的检测标志物。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年3月至2011年3月本院住院的CHF患者57例，其中男36例，女21例，年龄40～87岁，平均（67.60±12.93）岁。CHF诊断参照美国Framingham标准。采用美国纽约心脏病学会心功能分级标准（NYHA）进行分级，其中Ⅱ级20例，Ⅲ级20例，Ⅳ级17例。健康对照组为健康体检者51例，其中男31例，女20例，年龄42～84岁，平均（63.08±11.86）岁。各组年龄、性别比较差异无统计学意义（P＜0.05），并且排除恶性肿瘤、糖尿病、严重肝肾疾病、血液系统疾病和免疫系统疾病。

1.2 方法 受试者清晨抽取空腹静脉血3mL分别置于普通静脉采血管以及乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的真空采血管中，4℃1 000r／min离心10min。分别分离血清与血浆，并于－70℃保存。CysC浓度的测定采用胶体金颗粒免疫比浊法，检测试剂盒由浙江夸克生物科技有限公司提供，检测波长546nm。胶体金法检测仪器为ReLIATMSSJ-2型多功能免疫检测仪，检测试剂盒田瑞莱生物工程（深圳）有限公司提供。血清CysC浓度的检测采用日本TOSHIBA TBA-120FR生化分析仪测定 。NT-proBNP浓度的测定采用。左室射血分数由美国惠普彩色超声诊断仪按常规方法测取，所测数据根据自动显示进行定量分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。符合正态分布的数据资料以x±s表示，组间数据比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；不符合正态分布的数据资料用中位数（M）及其范围表示，组间比较采用Kruskal－Wallis秩和检验，两两比较采用Nemeny检验。相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同心功能组间血清 CysC、NT-proBNP水平以及LVEF值的比较 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组与健康对照组比较，CysC、NT-proBNP浓度明显升高（P＜0.01），并且随着心功能级数递增，CysC、NT-proBNP浓度也呈上升趋势；与健康对照组相比，LVEF值明显降低（P＜0.01），随着心功能级数的增高，LVEF值逐渐下降。结果见表1。

表1 不同心功能组间血清CysC、NT-proBNP水平以及LVEF值的比较

2.2 CHF组血清CysC，血浆NT-proBNP水平与LVEF的相关性分析 经Pearson直线回归分析，CHF组血清CysC与LVEF呈中等负相关（r＝－0.793，P＜0.01），CHF组血浆NT-proBNP与LVEF呈中等负相关（r＝－0.618，P＜0.01）。CHF组血清CysC与血浆 NT-proBNP呈中等正相关（r＝0.742，P＜0.01）。

3 讨 论

CHF是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血功能受损引起的一种临床综合征，是多种心血管疾病的最终归宿，其发病率呈逐年上升趋势。各种类型心血管疾病一旦发生心力衰竭，其入院率、再入院率和病死率均很高［5］。而患者在早期进行治疗可以明显改善预后，理想的诊断和判断CHF严重程度的实验室标志物对于CHF患者的早期诊断与治疗非常重要。

CysC是相对分子质量为13.3×103的非糖基化蛋白质，编码CysC的基因属于管家基因［1］。几乎所有的有核细胞都能够以恒定的速率产生CysC，并且能够自由滤过肾小球完全重吸收，在近端小管处分解代谢，其水平不受年龄、性别、种族、肌量的影响，被认为是较理想的评估肾小球滤过率的标志物。临床上，Cys C比肌酐、β2－微球蛋白、视黄醇结合蛋白这些指标更具有诊断价值［1］。而近年来，许多数据也都显示CysC在预测老年人以及冠心病患者心血管疾病的发生上优于血清肌酐，是心血管疾病的独立危险因子，并且可预测心力衰竭的发展。高水平的CysC与心力衰竭高病死率独立相关［3，6－8］。这是因为心脏与肾脏之间存在着双向复杂的相互关系，肾功能常间接地被用作心血管疾病的检测标志物［3，9］。有研究发现，高水平的CysC与左心室肥厚以及舒张功能不全密切相关，血清CysC是发现无症状的心脏结构异常的有用指标［8，10］。

本研究发现，CHF患者的CysC水平较健康对照组明显升高，并且随着心功能级别的增高而升高，并且与LVEF呈中度负相关（r＝－0.793，P＜0.01），这说明CysC的水平与心力衰竭的严重程度有一定的相关性。肾功能与心血管疾病之间复杂相关性机制可能是肾功能受损是心力衰竭进展的一个作用因素［2］，此外肾功能受损还可直接促进动脉粥样硬化，同时通过影响血压、脂类、脂蛋白、高半胱氨酸血症以及C反应蛋白使得血管受损。而慢性心力衰竭的常见危险因素如高血压、糖尿病、血脂紊乱以及动脉粥样硬化也是发生肾功能不全的危险因素，慢性心力衰竭引起的血液流变学异常、神经体液功能紊乱均可导致不同程度的肾功能损害［9］。

BNP是一种由心肌细胞分泌的激素。当心室壁受到机械性的牵拉，容量扩张与压力超负荷时心室肌细胞合成134个氨基酸的preproBNP，当它切除一个信号肽后即形成了108个氨基酸激素原proBNP，然后被蛋白酶水解为32个氨基酸的有生物活性的BNP以及76个氨基酸无生物活性的N端片段（NT-proBNP）［4］。分泌的 NP可拮抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统，舒张血管，利钠排尿。BNP与NT-proBNP在肥大、受损的心室中大量分泌［11］。现一般认为NT-proBNP比BNP更加稳定，半衰期更长［4，12－13］，更能反映心功能受损情况，NT-proBNP水平的升高比BNP水平的升高更加具有临床意义。

NT-proBNP作为心肾功能标志物在急性心肌梗死后左心室功能障碍时明显升高，并且与LVEF呈负相关，可用来检测或者排除明显的心室功能障碍［11，14］。在心力衰竭患者血浆中NT-proBNP水平也明显增高，并且与心功能分级、疾病的严重程度呈正相关［4］。临床上，虽然NYHA心功能分级可反映心力衰竭的严重程度，但是其干扰因素多且易受主观判断的影响，因此NT-proBNP成为心力衰竭检测中的一项重要的高度敏感的指标，常常用于检测或者排除心力衰竭，并且可用于心力衰竭患者的预后评估和危险分层。本研究中，NT-proBNP水平在心力衰竭早期就有一定的升高，随着心力衰竭程度的加重，NT-proBNP含量也有上升的趋势。相关性分析发现，NT-proBNP同CysC一样，其水平与患者LVEF呈中度负相关（r＝－0.618，P＜0.01）。

除此之外，NT-proBNP还可以预测心力衰竭患者的再住院率以及病死率，是有效的随访心力衰竭患者病死率以及发病率的独立预测因子，并可用于疗效的监测，从而帮助临床医生制定治疗计划［15－16］。但是是否可以通过降低血浆 NT-proBNP的水平来指导心力衰竭患者的治疗还需进一步研究。

本研究显示CHF患者的血浆NT－proBNP水平与血清CysC水平呈正相关（r＝0.742，P＜0.01），这与 Tang等［17］观察到的现象相符，可能是由于NT-proBNP水平、CysC水平都与心功能分级以及病情的严重程度密切相关。而许多CHF患者都可出现肾功能受损，甚至并发慢性肾脏病［14］。可以说血浆NT－proBNP水平是一个反映心、肾功能的标志物，是可以受到肾功能的影响的。肾功能受损患者其血浆NT-proBNP水平升高，还可能是由于心脏NT-proBNP分泌量的增加而不仅仅是肾脏清除 NT－proBNP的减少［12，18］。有研究发现血浆NT-proBNP水平与血清CysC水平二者均升高的急性心力衰竭患者其预后情况要差于仅单项升高的患者［19］。血浆NT－proBNP并不是一个特异性的诊断工具，还需要多方面指标联合检测而达到早诊断、早治疗的目的。

心力衰竭患者血清中CysC以及血浆NT－proBNP水平的改变与病情的严重程度密切相关。近年来，CHF患病率逐渐升高。早期能够进行合适的治疗可以大大改善预后。而不同的实验室指标其特异性、灵敏度等方面存在着一定的差异，因此这就需要联合检测一些较理想的诊断、判断CHF严重程度的指标，互补不足。血清CysC以及血浆NT-proBNP水平与心力衰竭的发生发展有一定的联系，可以反映CHF的严重程度，联合检测这两个指标在临床上对CHF的早期诊断和治疗有一定的价值。

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