邢朝国 李 飞

近年来，医疗纠纷及其引发的医疗暴力、“医闹”事件是社会各界关注的重要问题。对于医疗纠纷，学术界的研究成果相当丰富。在中国期刊全文数据库中，以“医疗纠纷”为主题的论文，可以搜到4933篇，但是这些成果基本上集中在医学和法学领域，而且多数以城市地区的医疗纠纷为研究对象，专门讨论农村地区医疗纠纷的成果相当缺乏。在中国期刊全文数据库中，以“农村医疗纠纷”为主题的相关论文仅可以搜到6篇。与城市地区相比，农村地区无论是在医疗纠纷解决途径的完善性方面，还是在居民的医疗知识和法律意识方面，都存在一定的差异，而这些因素都对医疗纠纷的解决产生直接作用。在此意义上，极有必要对农村地区的医疗纠纷及其解决状况进行实证研究。

一、研究现状及问题

纠纷以及纠纷解决是法社会学关注的核心论题。就本研究所关注的纠纷解决来说，学者们大体上沿着两个维度展开讨论，一个维度是纠纷解决的过程、程序，另一个维度是纠纷解决的方法、模式。其中菲尔斯蒂娜(William Felstiner)和萨拉特(Austin Sarat)提出的“纠纷金字塔”是讨论纠纷解决方式的主流范式。在纠纷金字塔中，各层级的纠纷解决途径同时存在，人们的冤屈、不满大部分通过较低层级的非正式的纠纷解决途径来消除，只有少数日常生活中的纠纷演变成法律层面上的纠纷，并通过金字塔塔顶的司法途径来解决①。

具体到中国社会情境，麦宜生指出，在选择纠纷的解决途径时，农民与行政系统关系的密切程度对其诉诸法律的行为有明显影响②。陆益龙更进一步强调，无论是行政正义系统，还是司法正义系统，农村居民基本上是根据自身的社会资源来选择利用的，并且在现实的纠纷解决中，他们多数倾向于自己找对方商量解决或者求助非正式的调解，而不是诉诸于行政正义系统或者法律途径③。郭星华等用“理性选择”来概括农村居民对待司法正义系统的态度④。上述有关纠纷以及纠纷解决的知识有助于我们对医疗纠纷的理解。

就医疗纠纷这一特定的纠纷类型而言，其发生的原因以及如何预防和解决医疗纠纷是研究者关注的重要议题。其中高晓飞等将医疗纠纷产生的前三位原因归纳为专业诊疗护理技术水平差(22.95%)、服务态度差(21.24%)和医患沟通障碍(12.61%)，并指出外科是医疗纠纷发生比例最高的地方(34.8%)⑤。吴卫青等通过问卷调查发现服务态度(医方原因)、难以预料和避免的医疗意外或并发症(第三方原因)、患方对医学知识的不了解及对治疗的不配合(患方原因)是引发医疗纠纷的重要原因⑥。

至于医疗纠纷的解决方式，2002年国务院公布的《医疗事故处理条例》规定了医疗争议的三种解决途径为协商、行政调解和民事诉讼，但在实际的医疗纠纷解决中，民间调解、仲裁等也常被使用，呈现出多种纠纷解决途径并存的状态⑦。梁雨合等对60起医疗纠纷解决途径的分析显示，绝大多数的医疗纠纷是通过医患协商方式解决的(61.7%)⑧。更为系统的研究结果表明，大部分患方愿意通过沟通、调解这些非正式的纠纷解决途径来化解医疗纠纷;多数患方不愿意通过医疗事故鉴定以及法律途径来解决医疗纠纷。另外，值得注意的是，认为医疗事故鉴定以及法律诉讼不利于纠纷解决的患方比例远高于认为有利的患方比例⑨。对此，徐昕等认为，患方之所以倾向于选择直接与医方协商解决医疗纠纷、不愿诉诸正式的医疗纠纷解决途径，根源在于医患之间的不信任以及患者对医疗纠纷解决机制的不信任⑩。在这些研究的基础上，研究者们提出了诸多防范和应对医疗纠纷的措施，其中完善医疗纠纷解决机制是研究者们的普遍共识，尤其是建立中立有效的第三方医疗纠纷处理机制、完善医疗纠纷多元解决机制被认为是化解医疗纠纷的关键。（11）

至此，笔者提出的研究问题是，上述研究结论在多大程度上适用于中国农村地区?换言之，中国农村居民究竟是怎样解决医疗纠纷的?他们是否也遵循上述研究所提及的纠纷解决方式和逻辑?

二、理论视角与研究假设

既然城市地区的医疗纠纷大部分是通过协商、调解等非正式途径解决的，那么可以预估的是:农村地区正式的医疗纠纷解决机制远没有城市地区健全，农村地区的医疗纠纷也极有可能通过非正式途径加以解决，只是与城市居民相比，农村居民在遇到医疗纠纷时忍着或消极回避的可能性更大一些。

至于患方为何倾向于非正式途径来解决医疗纠纷，现有的研究大体上从两个层面加以分析:一是医疗纠纷的解决机制层面，即正式的医疗纠纷解决机制的不完善、效率低下;二是患方层面，具体包括患方的法律知识、权利意识、收入水平(是否能够支付得起法律服务的费用)、社会关系网络以及对正式的医疗纠纷解决途径的信任状况等。这些研究都忽视了一个极为重要的变量，即引起医疗纠纷的疾病的严重程度。该变量会影响患方对诉讼成本和收益的衡量。根据诉讼成本假设，“人们在选择是否诉诸法律时会考虑诉讼成本、风险和收益……在诉讼成本过高、风险过大，而收益过小的情况下，当事人往往会选择规避法律。”（20）因此，对于那些由普通疾病或者轻伤引起的医疗纠纷，被访者提起诉讼的可能性理论上要小于那些由严重疾病或者重伤引起的医疗纠纷，因为前者预期的收益通常要小于后者。

在此意义上，引起纠纷的疾病的情况本身会影响患者对医疗纠纷解决途径的选择，而现有研究鲜有关注这一方面。同样，在当前纠纷解决的研究范式中，研究者们倾向于假定同种类型的纠纷对纠纷当事人而言具有同样的意义和影响，这一倾向在量化的数据研究中最为明显，其结果是研究者忽视同类纠纷的内部差异对纠纷解决方式选择的影响。鉴于此，笔者在分析农村居民选择医疗纠纷解决方式时，特别关注医疗纠纷本身，将引起医疗纠纷的疾病的严重程度作为一个变量，考察其对农村居民选择医疗纠纷解决方式的影响。这一尝试有助于澄清纠纷解决研究领域中的预设和笼统的认知。

至此，本文提出以下研究假设:

假设一:农村地区的医疗纠纷多数是通过非正式途径解决的。

假设二:引起纠纷的疾病的严重程度会影响农村居民对医疗纠纷解决途径的选择。

假设三:对于由普通的疾病或者轻伤引起的医疗纠纷，农村居民更倾向于忍着。

三、数据及变量

针对上述问题，本文拟在对中国农村居民遇到的医疗纠纷进行描述性分析的基础上，探讨农村居民是如何解决医疗纠纷的，并且运用社会统计方法分析影响农村居民选择医疗纠纷解决途径的因素。

本文所使用的数据来自于2010年“法律与农村居民生活”调查。该项调查由麦宜生主持、中国人民大学社会学系组织实施，共包含河南、湖南、江苏、陕西、重庆5个省份30个行政村。调查采用入户访谈的方式进行，调查对象是通过入户随机抽样表选取的。此次调查共回收有效问卷2990份。

问卷共包含三部分内容。一是个人和家庭的背景信息;二是调查对象与村委会、政府的互动情况及其对村委会、政府的认知和评价;三是关于纠纷的问题，其中纠纷涉及财产所有权、农地、医疗、计划生育、债权、消费、婚姻、劳动报酬、人身伤害、子女教育等内容。医疗纠纷类型是笔者关心的重点。

表1 主要变量说明

对于医疗纠纷，问卷询问了被访者“在过去五年中，您或您家是否因为医疗问题与他人或医疗机构产生矛盾”的问题。结果显示，4.5%的被访者或其家庭在过去五年中遇到过医疗纠纷。据此，笔者从数据中筛选出134个遇到过医疗纠纷的样本作为数据分析的对象。另外，问卷详细询问了医疗纠纷发生的次数、发生纠纷的对象、纠纷如何解决、求助对象、是否引发暴力等信息。本文统计分析中所涉及的主要变量及其测量内容包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、身体健康状况、劳动状态、引起纠纷的疾病的严重程度、纠纷解决方式等几个方面。具体内容参见表1。

四、中国农村地区医疗纠纷的描述性分析

(一)医疗纠纷状况的一般性分析

前文已经提到，在2990名被访的农村居民中，134名遇到过医疗纠纷(4.5%)。在这134名被访者中，80.6%的被访者遇到过1次医疗纠纷，19.4%的被访者遇到过2次及以上的医疗纠纷。另外，根据表1的数据，70.1%的医疗纠纷涉及的疾病属于普通疾病或轻伤，28.4%的医疗纠纷涉及严重疾病或重伤。在处理医疗纠纷时，超过1/3的被访者选择忍着(32.3%)，大约1/5的被访者是通过找人帮忙或者找有关部门来解决医疗纠纷的，接近一半的被访者选择自己与对方商量解决(47.4%)。该结果在一定程度上验证了本文的假设一。

对于那些通过找他人或者有关部门来帮忙解决的医疗纠纷(27起)，有29.6%的纠纷找的是各级干部(其中4起纠纷找的是村干部，2起纠纷找的是乡干部，1起纠纷找的是在县级机关工作的亲戚，1起纠纷找的是在市级机关工作的亲戚)，33.3%的纠纷诉诸公安派出所、法院、律师等法律途径(9起)，22.2%的纠纷寻求医院领导的帮助(6起)，14.8%的纠纷找的是身边的熟人(4起)。另外，在找这些人或部门帮助解决纠纷时，57.1%的被访者是通过熟人关系找到的。就纠纷解决的效果来看，有85.2%的被访者认为纠纷解决的结果和其所期望的差不多(22起)，7.4%认为比期望的要好(2起)，11.1%认为没有达到期望的结果(3起)。

在134起纠纷的解决过程中，只有5起医疗纠纷出现了殴打、人身伤害以及财产破坏的行为，占到所有医疗纠纷的4%，而且在这5起涉及暴力的医疗纠纷中，3起是被访者一方先动手的，1起是对方先动手的，1起是分不清是哪一方先动手的。另外，对于那些在纠纷解决过程中没有发生暴力的医疗纠纷，被访者一方准备或声称要使用暴力手段的有7起(6%)，对方准备或者声称要使用暴力手段的有2起(1.7%)，双方同时准备或声称要使用暴力手段的有2起(1.7%)，这也就是说，对于那些没有发生暴力的医疗纠纷，有发生潜在暴力可能的占9.4%。需要注意的是，无论是纠纷解决过程中已经实际发生的暴力，还是潜在的暴力，被访者一方实施暴力的概率均大于对方。

(二)医疗纠纷解决方式的交互分析

表2数据显示，在处理医疗纠纷时，女性选择忍着的比例(35.2%)高于男性(29%)，男性选择自己找对方解决的比例(50%)高于女性(45.1%)，但二者之间的差异在统计意义上并不显著。

表2 性别与医疗纠纷解决方式交互表(N=133)

在年龄变量上，随着年龄的增长，被访者选择忍了算了的比例逐渐增加，其中25岁及以上的被访者选择忍了算了的比例为20%，26—35岁的被访者选择忍了的比例为21.7%，36—45岁的被访者选择忍了的比例增加到35.6%，46岁及以上的被访者选择忍了的比例达到了40%。另外，46岁及以上的年龄组选择自己找对方解决的比例(37.8%)要低于45岁及以下的各个年龄组(比例均超过50%)。但这些差异在统计意义上并不显著(见表3)。

从被访者的受教育水平来看，受教育水平为小学及以下的被访者选择最多的纠纷解决方式是忍了算了(39.7%)，其比例明显高于初中及以上受教育水平的被访者(25.7%)。另外，将近3/5的初中及以上受教育水平的被访者选择了自己找对方解决，这一比例远高于小学及以下受教育水平的被访者(34.9%)。总体上，被访者受教育水平的层次不同，在医疗纠纷解决途径的选择上存在显著差异(见表4)。

表4 受教育水平与医疗纠纷解决方式交互表(N=133)

就纠纷当事人的身体健康状况是否与纠纷解决途径的选择存在相关关系而言，表5数据显示，身体有毛病的被访者选择忍了算了的比例(38.5%)高于身体健康的被访者(30.8%)，身体健康的被访者选择自己找对方解决的比例(48.6%)高于身体有毛病的被访者(42.3%)，但二者之间的差异在统计意义上不显著。这也就是说，被访者的身体健康状况与其纠纷解决途径的选择并无明显的相关关系。

表5 身体健康状况与医疗纠纷解决方式交互表(N=133)

在考察纠纷解决方式的选择时，被访者的社会关系网络是一个重要因素。本次调查问卷询问了被访者的社会关系网络，如被访者是否有关系密切、经常往来的亲戚在机关、教育部门、企业等单位工作。对这一社会关系变量与医疗纠纷解决方式变量进行交互分析，结果显示，有亲戚在这些单位工作的被访者找人或有关部门帮忙解决医疗纠纷的比例(20.9%)并不比没有亲戚在这些单位工作的被访者找人或有关部门帮忙解决医疗纠纷的比例(19.3%)高，二者之间并不存在显著差异。这个结论在一定程度上表明，关系网络对于医疗纠纷解决方式的选择并无明显影响(见表6)。

表6 是否有亲戚从事特定工作与医疗纠纷解决方式交互表(N=131)

至于引发医疗纠纷的疾病的严重程度变量，表7统计结果显示，当纠纷涉及普通疾病或轻伤时，37.6%的被访者选择忍了算了，15.1%选择找人或有关部门帮忙;当疾病为严重疾病或重伤时，选择忍了算了的比例明显下降(只有21.1%)，找人或有关部门帮忙解决的比例提高到28.9%。这在一定程度上表明，疾病的严重程度与当事人选择的纠纷解决方式之间存在明显的相关关系，普通疾病或轻伤引发的医疗纠纷更可能采取忍着的态度。该统计结果在一定程度上验证了本文的假设二和假设三(见表7)。

表7 疾病严重程度与医疗纠纷解决方式交互表(N=131)

五、影响中国农村地区医疗纠纷解决方式选择的因素分析

在对中国农村地区医疗纠纷的状况进行一般性描述分析的基础上，本文要进一步探讨的问题是，有哪些因素影响农村居民医疗纠纷解决方式的选择。在这里，由于因变量医疗纠纷的解决方式是多元分类变量，因此本文选择Multi-Logistic回归方法来进行讨论。在自变量的选取上，性别、年龄、婚姻状况、受教育水平、身体健康状况、劳动状态、疾病的严重程度均作为自变量放入模型，自变量的具体说明可参见表1。Logistic回归结果如表8所示。

根据表8的Logistic回归结果，可以看到，在忍了算了与找人或有关部门帮忙解决这两种纠纷解决方式的选择中，女性比男性在处理医疗纠纷时更可能选择忍了算了;相较于未婚者，已婚者更可能选择找人或有关部门帮忙解决;身体有毛病的被访者更倾向于选择忍了算了;受教育程度为小学及以下的被访者更倾向于选择找人或有关部门帮忙解决;年龄越大者越可能选择忍了算了;长期在外务工的被访者在处理医疗纠纷时更可能选择忍着;由普通疾病或轻伤引起的医疗纠纷，当事人更可能选择忍了算了。需要强调的是，在上述差异中，只有身体状况、劳动状态以及疾病严重程度这三个变量对纠纷解决方式选择产生的影响在统计意义上显著。这进一步验证了本文的假设二和假设三。

表8 影响医疗纠纷解决方式选择的Multi－Logistic回归模型

另外，值得注意的是，在自己直接找对方协商解决与找人或有关部门帮忙解决这两种纠纷解决方式的选择中，受教育水平为初中及以上的被访者更可能选择自己找对方商量来解决医疗纠纷;在家劳动的被访者更倾向于找人或者相关部门帮忙解决医疗纠纷。在进入该模型的几个变量中，只有受教育水平变量和劳动状态变量对于被访者选择自己找对方协商解决医疗纠纷有显著影响。

六、结论

基于实证调查数据的分析，中国农村地区的医疗纠纷及其解决状况大体如下:第一，农村医疗纠纷发生的概率大约在4.5%。第二，大约1/3的医疗纠纷是由严重疾病或重伤引发的。第三，自己直接与对方协商解决是农村地区医疗纠纷解决的主要途径，其次是忍着。第四，农村地区医疗纠纷引发暴力事件的比例并不高，但潜在的医疗暴力需要被防范。

另外，本文的研究也表明，被访者的受教育水平、劳动状态以及引发医疗纠纷的疾病的严重程度与其对医疗纠纷解决途径的选择之间存在显著的相关关系。进一步的回归分析则显示，受教育程度越高，被访者选择自己直接找对方协商解决医疗纠纷的可能性越大，消极忍耐的可能性越低;长期在外务工者遇到医疗纠纷时忍着的可能性更大;引发纠纷的疾病的严重程度越低，被访者选择忍了算了的可能性越大。总体上，本文的三项研究假设在一定程度上得到了验证。因此，研究者在纠纷解决方式的定量研究中忽视同类纠纷的内部差异的做法需要被检讨。

至于农村居民偏向于非正式的医疗纠纷解决途径，这一状况不难理解。一方面，专门的医疗事故鉴定、正式的医疗纠纷解决途径以及独立的第三方医疗纠纷处理机制，对于农村居民而言遥远而陌生。在这种情况下，回避忍耐或者自己找对方协商便是农村居民处理医疗纠纷的常见方式。另一方面，作为个体的纠纷当事人与作为组织的医疗机构打官司，通常组织化程度高的医疗机构更具优势。正如格兰特(Marc Galanter)所指出的，“组织与个体打官司的胜诉率远高于组织与组织打官司。个体与组织打官司所遇到的困难远多于个体与个体打官司”（13）。关于这一点，布莱克在“案件的社会结构”理论中有详细的阐述。（14）因此，农村居民起诉组织化程度较高的医疗机构的可能性是比较小的。

本文的分析结果对于引导农村居民选择合理的医疗纠纷解决方式有一定的借鉴意义，尤其是有助于改善农村居民用忍着的方式消极处理医疗纠纷。首先，纠纷当事人的受教育程度对于医疗纠纷的解决有重要影响，提高纠纷当事人的受教育水平(如普及相关的医疗知识和法律知识)有助于增强其解决纠纷的能力。其次，鉴于身体健康状况不佳的纠纷当事人更可能用忍着、息事宁人的方式来处理医疗纠纷这一状况，相关部门对这一类人应给予特殊关注，如有针对性地提供一些便捷的服务等。最后，针对在外务工的纠纷当事人在遇到医疗纠纷时更可能忍着的情况，正式的医疗纠纷解决方式应该考虑这一群体的现实状况，尽可能简化相关程序，缩短纠纷处理的周期，降低纠纷当事人的时间成本等。

注释

①③参见陆益龙:《纠纷解决的法社会学研究:问题及范式》，《湖南社会科学》2009年第1期。②Michelson Ethan，"Climbing the Dispute Pagoda:Grievance and Appeals to the Official Justice System in Rural China"，American Sociological Review，Vol.72，2007，pp.459—485.④郭星华、邢朝国:《从送法下乡到理性选择:乡土社会的法律实践》，《黑龙江社会科学》2010年第1期。⑤高晓飞、周维燕、孙忠河:《我国医疗纠纷原因的Meta分析》，《中国医疗导报》2012年第6期。⑥⑨吴卫青、江一峰:《医疗纠纷中的患方行为、态度及诉求分析》，《中国医学伦理学》2010年第2期。⑦邱爱民:《论我国医疗纠纷处理中二元化现象的历史与终结》，《扬州大学学报》(人文社科版)2011年第3期。⑧梁雨合、宫克:《60起医院医疗纠纷原因分析》，《实用医药杂志》2012年第1期。⑩徐昕、卢荣荣:《暴力与不信任:转型中国的医疗暴力研究2000—2006》，《法制与社会发展》2008年第1期。 （11）胡晓翔:《第三方解决的两个关键因素》，《中国卫生》2011年第12期;夏莽、侯胜田:《对不同类型医疗纠纷处理机制的探讨》，《中国医院管理》2012年第2期;马占军:《我国医疗纠纷仲裁解决机制构建研究》，《河北法学》2011年第8期;俞敏洁:《医疗纠纷多元解决机制的探讨》，《医学与社会》2012年第2期。 （20）邢朝国:《农民工选择纠纷解决方式的影响因素》，《湖南社会科学》2009年第1期。 （13）［美］史蒂文·瓦戈:《法律与社会》，梁坤、邢朝国译，中国人民大学出版社，2011年，第224页。 （14）［美］布莱克，《法律的运作行为》，唐越、苏力译，中国政法大学出版社，1994年，第101—115页。