王丽萍 何玉然 周惠

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是目前临床上最为常见的肝病之一，包括单纯性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)和NASH相关性肝硬化3种病理类型。随着社会经济的发展，人民生活水平的日益提高，NAFLD的患病率逐年增加，发病呈低龄化趋势，已成为一种危害人类健康的常见的慢性肝脏疾病。我们就2010～2012年来我院就诊的298例NAFLD患者进行了回顾性分析，调查NAFLD与血压、腰围、体重指数(BMI)、血清生化指标变化的关系，预测影响NAFLD的危险因素，探讨防治措施以减少NAFLD的患病率及延缓其发生发展，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 NAFLD组298例，其中男189例，女109例;年龄32～86岁，平均年龄(60±11)岁，298例患者均由常规肝胆彩色B超检查结果诊断。分为NAFL组(158例)和NASH组(140例)，2组均为2010至2012年来我院就诊的NAFLD患者。对照组277例均为来我院参加健康体检的人员，其中男178例，女99例;年龄30～79岁，平均年龄(59±13)岁，2组性别比、年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)298例NAFLD患者均符合参考文献［1］的诊断标准，除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。(2)体重标准:成人标准体重=［身高(cm)-100］×0.9。超过标准体重20%以上即为肥胖。(3)BMI:体重(kg)/身高(m)2;指数超过25者为肥胖。(4)腰围:男性≥90 cm，女性≥80 cm为肥胖。(5)血清生化指标确定参考值为:丙氨酸氨基转移酶(ALT)＞40 U/L;γ-谷氨酰转肽酶(GGT)男11～64 U/L，女9～36 U/L;总胆固醇(TC)3.6～5.17 mmol/L;三酰甘油(TG)0.4～1.88 mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男0.94～1.74 mmol/L，女1.05～1.90 mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜3.12 mmol/L;空腹血糖(FBG)≥6.1 mmol/L、餐后2 h血糖(PBG-2h)≥7.8 mmol/L;尿酸(BUA)男性 ＞420μmol/L;女性 ＞350μmol/L。高或低于范围者为异常。(6)彩色B超诊断标准:①肝区近场回声弥漫性增强强于肾脏和脾脏，远场回声逐渐衰减;② 肝内管道结构显示不清;③肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝;④彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常;⑤肝右叶包膜及横膈回声显示不清楚或不完整。具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项及第2～4项中两项盒第5项者为重度脂肪肝。彩色B超检查均由主治以上高年资医师完成。

1.3 观察指标 所有患者空腹测量血压、腰围、身高、体重，计算BMI等一般内科检查，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥90 mm Hg为高血压。测定血清生化指标 ALT、AST 及 TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG、PBG-2h、BUA 及彩色B超检查。

1.4 统计学分析应用SPSS11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 血压、体重、腰围、体重指数与脂肪肝的关系 NAFL组高血压患病率46.8%(74/158)，体重超标者51.9%(82/158)，腰围超标者86.1%(136/158)，体重指数大于25者为77.8%(123/158);NASH组上述四项指标分别为47.9%(67/140)，93.6%(131/140)，100%(140/140)，95.7%(134/140);对照组中此四项指标分别为14.8%(41/277)，23.8%(66/277)，19.5%(54/277)，26.4%(73/277)。NAFL 组、NASH 组与对照组相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组一般体征比较±s

表1 3组一般体征比较±s

注:与对照组比较，*P＜0.05;与NAFL组比较，#P＜0.05

组别 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg) 体重超标(%) 腰围(cm) BMI(kg/m2)NAFL组(n=158) 136±12* 85±11* 21±2.9* 90±6* 25.3±3.6*NASH组(n=140) 139±9*# 88±10*# 24±3.2*# 98±9*# 28.6±2.3*#对照组(n=277)123±11 79±12 16±3.1 83±8 21.2±2.8

2.2 实验室检查情况

2.2.1 非酒精性脂肪性肝病患者肝功能指标情况298例非酒精性:脂肪性肝病患者肝功能指标中，出现GGT增高28.5%(85/298)，ALT增高49.7%(148/298)，AST增高 32.2%(96/298)，直接胆红素(DBIL)增高 21.8%(65/298)，总胆红素(TBIL)增高10.7%(32/298)，NAFL组、NASH组与对照组相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 3组血清肝功能指标比较±s

表2 3组血清肝功能指标比较±s

注:与对照组比较，*P＜0.05;与NAFL组比较，#P＜0.05

组别 DBIL(μmol/L)TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) GGT(u/L)NAFL组(n=158) 5.4±1.1* 13.4±2.8* 31.3±6.5* 24.8±11.2* 26.6±12.6*NASH组(n=140) 6.7±1.7*# 17.2±4.2*# 90.6±25.1*#71.2±15.6*# 69.6±16.2*#对照组(n=277) 5.1±1.6 12.1±3.2 28.2±5.9 22.3±8.7 24.2±10.4

2.2.2 NAFLD患者血脂、血糖、血尿酸情况:298例NAFLD患者中，TG增高59.1%(176/298)，TC增高34.2%(102/298)，HDL-C降低12.1%(36/298)、LDL-C增高44.6%(133/298)，空腹血糖调节受损、葡萄糖耐量异常和糖尿病42.9%(128/298)，BUA增高15.1%(45/298)，NAFL组、NASH组与对照组相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 3组血脂、血糖、尿酸水平比较mmol/L，±s

表3 3组血脂、血糖、尿酸水平比较mmol/L，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与NAFL组比较，#P ＜0.05

组别 TG TC HDL-C LDL-C FBG PBG-2h(mmol/L) BUA(μmol/L)NAFL组(n=158) 1.95±1.34* 4.76±0.78* 1.32±0.29* 3.23±0.74* 5.48±0.86* 7.7±1.61* 365±72*NASH组(n=140) 2.79±1.67*# 6.58±1.55*# 1.23±0.32*# 3.78±0.90*# 6.27±1.42*# 8.3±1.92*# 383±77*#对照组(n=277) 1.22±1.14 3.98±0.67 1.45±0.36 2.09±0.56 4.77±0.79 7.1±1.87 326±83

2.3 彩色B超检查 NAFLD患者轻度201例、中度71例、重度26例。其中血脂正常者占5.7%(17/298)。中度有3例肝功能正常，重度有1例肝功能正常。

3 讨论

NAFLD是指除外酒精和其他明确的肝损伤因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。随着肥胖和代谢综合征的全球化流行趋势以及人口老龄化和病毒性肝炎的有效控制，NAFLD患者愈来愈多并终将成为终末期肝病的重要病因［2］。此外NAFLD还参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病［3］。因此，进 一步明确NAFLD发病的危险因素，探索肝功能与代谢异常相关性，寻求防治措施，具有重要的意义。

3.1 肥胖 本研究显示NAFLD与肥胖关系密切:(1)NAFLD组与对照组相比体重、腰围、体重指数差异均有统计学意义(P＜0.01);(2)由超声评估的脂肪肝严重程度与内脏脂肪面积及腰围呈明显正相关。非肥胖NAFLD患者脂肪肝严重程度与内脏脂肪面积及腰围亦呈明显正相关。这与Yuichiro等［4］研究结果一致。体内脂肪的分布类型与体重超重、全身体脂含量增加相比对脂肪肝的影响更为重要。故此反应内脏性肥胖的腰围增粗与NAFLD或NASH的关联比提示的总体肥胖的BMI增加更重要，是NAFLD最重要的一个预测因子。此外本研究显示对照组中体重、腰围、BMI指标超标者分别为23.8%，19.8%，26.3%，其中68%有坚持锻炼的习惯。体育锻炼可以增加体内糖类、脂类的转化利用，减少脂肪积聚，防止脂肪肝形成。

3.2 高血压 本研究显示NAFLD组高血压患病率与非脂肪肝组相比差异有统计学意义(P＜0.01)。有研究显示NAFLD与收缩压、舒张压均相关［5］。高血压与NAFLD的相关不仅见于肥胖患者亦见于非肥胖患者，NAFLD在非肥胖高血压人群的发生与胰岛素抵抗和增重有关。由此可见高血压与NAFLD之间的关系密切，而它们共同存在的基础是IR。高血压是NAFLD的独立的危险因素之一，因此可作为NAFLD诊断评估中一个临床评估指标。

3.3 肝功能异常 肝功能异常是NASH的表现本组结果中中度脂肪肝有3例肝功能正常，重度脂肪肝有1例肝功能正常，亦显示血清转氨酶升高的程度与脂肪肝程度不完全一致。最近有学者认为血清转氨酶水平不能作为预测NASH的指标［6］，伴或不伴血清转氨酶升高的NAFLD患者病理证实肝脏炎症的发生率差异无统计学意义。但肝功能的检测仍不失为NAFLD筛查的重要手段之一。约有1.5%～8.0%的NAFLD患者肝功能长期或反复异常可进展为NASH进而转变为肝硬化，因此对这部分病人应密切随访并采取治疗措施。

3.4 糖代谢调节受损 本研究显示:NAFLD组与对照组相比较:(1)FPG、PBG-2h、ALT、AST、GGT 增高，差异有统计学意义(P＜0.05);(2)血糖(FPG、PBG-2h)与肝血清酶谱(ALT、AST、GGT)成正相关，显示糖代谢调节受损与NAFLD是紧密联系的疾病，二者共同之处是肝胰岛素敏感性减低，伴随有胰岛素对糖脂代谢的调节效应减低，提示NAFLD已存在特异性的肝脏IR。研究表明肝脏IR的程度与肝脏脂肪含量呈正相关。因此监测血糖，通过控制饮食、增加运动、应用药物(胰岛素增敏剂、调脂药)等方法增加胰岛素敏感性，改善糖代谢紊乱，对防治NAFLD具有重要作用。

3.5 血脂 本组资料显示NAFLD组血清TG、TC和LDL-C浓度均较正常对照组升高，而HDL-C则较正常对照组降低，2组比较有显著性差异(P＜0.05)。这是由于NAFLD时，脂质代谢失调，游离脂肪酸进入肝脏后不足以被完全代谢，就会导致在肝细胞内沉积。多数学者认为在肝细胞内的沉积反映了肝脏对合成及排泄TG的失衡，因此高的TG或合并高的TC、LDLC和低的 HDL-C血症为 NAFLD的血脂表现特点，亦符合NAFLD肝内沉积的主要为TG的病理特点。因此在NAFLD的治疗与预防中，控制高TG、高TC和高LDL-C是主要措施之一，对减少和预防NAFLD的发生，减缓其病症和严重并发症的发生有重要意义。但在NAFLD患者中，血脂并非定然超过正常值。在本组资料中有5.7%(17/298)患者血脂正常，其中11例伴不同程度糖代谢调节受损，说明NAFLD可能是糖尿病前的一个阶段，是IR在肝脏的表现。血脂增高不是诊断NAFLD的必备指标:也就是说，在临床上存在血脂正常的NAFLD患者，尤其是BMI≥25 kg/m2，腰围男性≥90 cm、女性≥80 cm者需要做进一步检查，如B超、CT、核磁共振以避免漏诊。

3.6 尿酸 本组资料显示NAFLD伴高尿酸血症患者占15.1%(45/298)，其TG浓度明显高于NAFLD单纯血脂代谢紊乱组，其差异有统计学意义(P＜0.05)，说明高尿酸血症对TG水平有明显影响。BUA是嘌呤碱在人体代谢的主要终产物，主要经肾排泄。肾功能正常的人，血中BUA含量升高主要与饮食有关。有人作动物试验发现高尿酸血症可引起血中TG升高;临床试验发现部份人群中降低BUA后，血TG水平也下降［7］。另有报道认为BUA、TG密切联系的病理生理机制可能在于它们均受三磷酸甘油脱氢酶的调控［8］。因此，NAFLD与高脂血症、高尿酸血症常三者并存且互相影响。因此定期监测BUA水平，对早期发现和治疗肝脂肪变性、预防其它并发症等具有重要意义。

综上所述，中心型肥胖(腰围 男性≥90 cm或女性≥80 cm)、高血脂、高血糖、高尿酸、高血压等代谢异常与NAFLD关系密切。他们即有人们熟知的各自特征，又在NAFLD发生的诸多环节中相互联系，享有共同的病理生理基础IR，并有共同的危险因素—心脑血管疾病。随着社会经济的发展及生活方式向现代化转化，代谢相关性疾病正迅速增加，NAFLD的患病率也有明显增高的趋势，对人类和社会发展构成了严重威胁。因此定期常规监测体重指数、腰围、检测血脂、血糖、尿酸和超声检查对NAFLD的预测和防治是一个经济、安全、实用、必要的方法。加强保健意识，改变不合理的生活方式，控制体重，减少腰围，改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱，对防治NAFLD具有十分重要的意义。

1 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版).胃肠病学和肝病学杂志，2010，19:483-487.

2 丁晓东，范建高.肥胖症与肝病 .中国实用内科杂志，2012，31:661-663.

3 范建高.非酒精性脂肪性肝病的自然史及其诊疗对策.中国实用内科杂志，2009，29:393-395.

4 Yuichiro E，Takahisa E，Toshihiko M，et al.Visceral fat accumulation and insulin resistance are important factors in nonalcoholic fatty liver disease.J Gastroenterol，2006，41:462-469.

5 Jansen PL.Nonalcoholic steatohepatitis:diagnosis，pathogenesis，treatment and prognosis.Ned Tijdschr Genecskd，2005，149:289-294.

6 Uslusoy HS，Nak SG，Gulten MS，et al.Non-alcoholicsteatohepa-titis with nomal aminotransferase values.World JGastroenterol，2009，21，15:1863-1868.

7 罗荣高，杨兴仁，李东升.脂肪肝与血脂的关系探讨.临床军医杂志，2006，34:302.

8 赵兰江，赵冬.尿酸代谢异常与甘油三酯代谢异常的关系.中华流行病学杂志，2006，27:362-365.