丁登峰 张雪萍 陈丽瑜 罗耀文 郑春丽

Mallampati分级常用于判断插管难易程度，能在一定程度上预测插管困难，患者端坐张口伸舌后，根据所看到的咽结构，分为四级，如仅能见软腭或悬雍垂，评定为Ⅲ～Ⅳ级，此类患者一般存在插管困难［1］，本研究拟观察Glidescope视频喉镜在MallampatiⅢ～Ⅳ级患者插管的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年2月至2012年11月择期外科手术的患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级，年龄17～52岁;身高152～184 cm;体重42～86 kg。其中男23例，女17例;阻塞性呼吸睡眠暂停综合征18例，胆囊结石33例，腮腺肿物16例，乳腺癌5例，慢性阑尾炎8例。随机分为Glidescope视频喉镜组(观察组)和直接喉镜组(对照组)，每组40例。2组患者年龄、身高、体重、性别差别无统计学意义(P＞0.05)。本研究经深圳市人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度，开放静脉通道。面罩给氧，静脉注射芬太尼0.003 mg/kg、顺式阿曲库铵2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg后给氧去氮3 min，经口明视气管插管，必要时喉外部压迫显露声门。

1.3 插管方法 观察组应用Glidescope视频喉镜气管插管，患者去枕平卧，右侧置入镜片，将舌体推向左侧使镜片移至正中，显示器上见会厌后将镜片置入会厌窝，向上提喉镜显露声门，插入气管导管。对照组应用直接喉镜常规显露声门后插入气管导管，如声门显露困难，可盲探插管。两组患者操作均由同一名麻醉医师进行。

1.4 观察指标 (1)记录声门显露程度，声门显露分级采用Cormark-Lehane法(Ⅰ级见全声门，Ⅱ级见后半部声门，Ⅲ级仅见会厌，Ⅳ级声门与会厌不可见);(2)插管时间:镜片置入口腔至气管导管成功插入气管时间;(3)插管次数;(4)麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后(T2)、显露声门即刻(T3)、显露后1 min(T4)、5 min(T5)的平均动脉压(MAP)和心率(HR);(5)插管并发症:口腔软组织出血，牙齿松动或脱落，术后6 h咽喉痛、声音嘶哑。

1.5 统计学分析应用SPSS12.0统计软件，计量资料以±s表示，组内和组间比较采用重复测量单因素方差分析，计数资料采用χ2检验和秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 声门显露程度 2组患者声门显露程度比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.2 插管时间及插管次数 观察组和对照组插管时间分别为(12.4±4.6)s、(23.4 ±12.1)s，2 组差异有统计学意义(P ＜0.05)。观察组1次插管成功38例，2次2例，对照组1次插管成功26例，2次8例，3次6例，1次插管成功率分别为95%和65%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组患者声门显露程度 n=40，例(%)

2.3 各时点MAP和HR 与T2时点比较，T1、T3、T4、T5时点MAP和HR差异有统计学意义(P＜0.05);与T1、T5时点比较，T3、T4时点MAP和HR差别有统计学意义(P ＜0.05);与对照组比较，观察组T3、T4时点MAP和HR差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组患者各时点MAP和HR±s

表2 2组患者各时点MAP和HR±s

注:与T2比较，*P ＜0.05;与T1、T5比较，#P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05

指标 组别T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mm Hg) 观察组 85.2±5.4* 71.5±3.8 90.1±7.7*#△91.5±6.8*#△ 83.3±5.9*对照组 86.7±4.7* 70.8±4.5 96.4±8.4*# 97.3±7.3*# 83.1±7.4*HR(次/min) 观察组 78.6±4.8* 66.4±5.3 85.4±7.6*#△86.9±8.9*#△ 76.9±7.5*对照组 79.4±5.6* 68.6±5.4 90.5±8.7＊△ 92.7±9.5*# 79.2±6.8*

2.4 插管并发症 口腔软组织损伤出血在观察组和对照组分别出现2例和10例，2组差别有统计学意义(P＜0.05);术后6 h咽喉痛在观察组和对照组分别为10例和26例，2组比较有统计学意义(P＜0.05);2组患者未出现牙齿松动或脱落及声音嘶哑。

3 讨论

气道管理是临床麻醉的重要环节，麻醉相关死亡病例多因呼吸道问题所致，而困难气道是一个重要的因素。困难气道是指具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到困难(上呼吸道梗阻)，或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况［2］。困难气道难以显露声门，易发生气管插管失败，反复多次气管插管，可引起口腔和咽喉部组织肿胀出血，增加插管难度，造成恶性循环，影响患者安全。因此，提高困难气道患者气管插管成功率，是临床麻醉研究的重点和难点。

Glidescope视频喉镜是一种新型的视频插管系统，其镜片前段安装有高清晰度防雾摄像头，通过光缆将图像传递并放大至液晶显示屏上。摄像头距镜片前段仅3 cm，镜片厚度18 mm，前段弯曲60°，避免了舌咽部结构对声门的阻挡，使声门更易显露。国外有学者通过Meta分析发现［3］，与直接喉镜相比，Glidescope视频喉镜可提高声门显露程度，适合于潜在困难气道患者。本研究气管插管时，观察组Cormark-LehaneⅠ～Ⅱ级病例数明显多于对照组，提示Glidescope喉镜可提高声门显露程度，与其研究一致。从插管时间看，Glidescope视频喉镜从镜片置入口腔至成功插入气管导管的时间明显短于直接喉镜，有利于缩短插管期间患者缺氧时间，提高患者安全性，尤其适合缺氧耐受差的患者如小儿、高龄、肥胖患者。Glidescope视频喉镜一次插管成功率(95%)明显高于直接喉镜(65%)，但低于邓小强等［4］的报道，可能与本研究所选患者为困难气道有关。

心血管反应是气管插管常见的应激反应，主要表现为血压心率升高，引起这种反应的刺激主要来源于喉镜上提对舌根部和咽喉部的刺激及气管导管插入时对气管的刺激［5］。与直接喉镜相比，Glidescope视频喉镜气管插管时能否引起更轻微的心血管反应，这方面报道结果不一，李建立等［6］认为其可降低应激反应程度，减轻老年困难气道患者血流动力学变化，而李琪英［7，8］则发现，Glidescope视屏喉镜与直接喉镜经口气管插管所致心血管反应无明显差别。本研究显示，静脉给药诱导后，由于麻醉药物的作用，血压心率明显低于其他时点，而显露声门即刻及其后1 min，因插管应激反应，血压心率明显高于麻醉前和显露声门5 min后。Glidescope视屏喉镜插管即刻及其后1 min血压心率明显低于直接喉镜，证明Glidescope视频喉镜气管插管心血管反应更轻微，支持李建立的观点，可能两研究对象相似，均为困难气道患者。使用直接喉镜气管插管，较小上提喉镜的力量和较短时间即可显露MallampatiⅠ～Ⅱ级患者的声门，但MallampatiⅢ～Ⅳ级的患者，需较大力量和较长时间方能显露，力量的增加和刺激时间的延长，使喉镜对舌根部和咽喉部的刺激增强，心血管反应更剧烈。而Glidescope视频喉镜可提高声门显露程度，增加插管成功率，MallampatiⅢ～Ⅳ级的患者声门也易显露，用于此类患者所需力量与时间可能与MallampatiⅠ～Ⅱ级患者差别不明显，因而心血管反应程度小于直接喉镜。本研究并发症显示，Glidescope视频喉镜较少损伤口腔软组织和引起插管后咽喉痛，从另一方面反应其气管插管时刺激小。

综上所述，与直接喉镜比较，Glidescope视频喉镜用于MallampatiⅢ～Ⅳ级患者气管插管，更易显露声门，插管时间短，成功率高，所致心血管反应轻，并发症少，是一种安全有效的气管插管工具。

1 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997.545-546.

2 中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识.临床麻醉学杂志，2009，25:200-203.

3 Donald EG，Griesdale E，David AE，et al.Glidescope video-laryngoscopy versus direct laryngoscopy for endotracheal intubation:a systematic review and meta-analysis.Can JAnaesth，2012，59:41-52.

4 邓小强，高之心，张雷，等.Glidescope视频喉镜在全麻气管插管中的应用.安徽医药，2012，16:190-192.

5 薛富善主编.现代呼吸道管理学.第1版.河南:郑州大学出版社，2002.1020-1030.

6 李建立，高东艳，张煜东，等.困难气道老年患者视频喉镜与直接喉镜下经口气管插管应激反应比较.山东医药，2012，52:71-73.

7 李琪英，闵苏.Glidescope视频喉镜和普通喉镜经口气管插管对高血压病人心血管反应的比较.重庆医科大学学报，2009，34:357-359.

8 李玄英，薛富善，张国华，等.Glidescope视屏喉镜和Macintosh直接喉镜经鼻气管插管对血流动力学的影响.临床麻醉学杂志，2006，22:147-148.