张 伟

1 病例资料

男，24岁。主因注射黄热病疫苗后阵发性胸闷6个月、持续胸闷1．5 h入院。患者为某部战士，6个月前因执行维和任务体检，心电图及各项生化指标均正常。出发前注射黄热病疫苗，注射后2 d，无受凉等其他诱因，出现发热、咽痛症状，自测体温最高达到37．8℃，未予特殊处理，1 d后出现阵发性胸闷，持续时间1～5 min，休息后可缓解，部位局限，未向其他部位放射。行心电图检查示:窦性心律，52/min，未见异常波形。未使用药物治疗，之后反复出现阵发性胸闷症状，无寒战、惊厥、呕吐、咳嗽、声音嘶哑、喘息、气促等症状。疫苗注射6个月后突然出现胸闷症状持续1．5 h不缓解，急查心电图示:窦性心律，46/min，每2～4个窦性心律后出现P波脱漏，呈Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，P波脱漏后出现交界性逸搏。V1导联 QRS波增宽，有切迹，但 ＜0．12 s。以Ⅱ度房室传导阻滞收入院。入院后夜间睡眠与晨起时仍有阵发性胸闷，持续5～10 min，休息、吸氧后缓解。查心电图示:心率 46/min，最长 PR间期0．4 s，每2～4个 QRS波形后可见一脱漏 P波(图1A)。为明确是否患有心肌炎，反复查心肌酶谱示:肌酸激酶同工酶-MB 4．80U/L、肌酸激酶46．10 U/L、肌钙蛋白T阴性，结果不支持心肌炎。查血白细胞4．85 ×109/L，中性粒细胞2．7 ×109/L，也不支持病毒感染。心脏超声检查示:心脏收缩及舒张功能正常，心脏结构未见异常，不支持心脏器质性病变。查24 h动态心电图示:心率最快104/min(早晨 6:30)，最慢 29/min(凌晨 4:20)，平均59/min，全程ST-T段未见异常，动态心电图诊断:Ⅱ度房室传导阻滞、偶发室上性期前收缩。最慢心率出现在凌晨4:20，分析实时心电图为连续3个脱漏P波，冲动未下传。予注射用磷酸肌酸钠静脉滴注、奥昔非君口服提高心率，阿司匹林肠溶片口服抗凝。治疗1周后患者心悸、胸闷症状较前明显减轻，动态心电图监测示:最慢心率出现在凌晨3:20，为42/min。心电图检查示:窦性心律，心率56/min，律齐，P-R间期延长，呈Ⅰ度传导阻滞波形(图1B)，未发现Ⅱ度房室传导阻滞波形，患者出院。

图1 黄热病疫苗致一过性房室传导阻滞一例治疗前后心电图表现

2 讨论

黄热病疫苗是使用野生病毒经过去除神经的组织培养，转到鸡胚反复176次传代进一步减毒后，制成有免疫原性的疫苗，注入体内，起到诱导人免疫原性的作用［1-4］。黄热病疫苗已被证明是安全的疫苗，有10%～20%的接种者出现接种不良反应，一般在接种后2～6 d出现，表现为低热、肌痛、头痛和接种部位局部红肿或压痛，但上述反应均较轻。国内外也有报道接种黄热病疫苗后出现严重过敏、脑炎以及和年龄相关的严重不良反应。严重不良反应发生的风险一般只存在于首次接受疫苗注射的人群中［5］。文献报道，黄热病疫苗与流脑、霍乱等疫苗同时接种后，总不良反应发生率高达12．38%［6］。

一般认为病毒性心肌炎、迷走神经兴奋是年轻人房室传导阻滞的主要原因，本例系执行维和任务前注射黄热病疫苗后出现心悸、胸闷症状，未行特殊处理，发病6个月来不断加重，最终出现Ⅱ度房室传导阻滞，经询问病史及检查、检验，排除器质性心脏病变、心肌炎等病因。推测为黄热病疫苗病毒感染后通过免疫原性诱导机体产生中和抗体［7］，部分人在体内对免疫诱导过程的反应较强烈，这是因为体质差异所致，而不是疫苗减弱毒株回复野毒型［8］。机体过度反应导致迷走神经兴奋度增高，从而引起功能性房室传导阻滞，经给予迷走神经阻滞药物、交感神经兴奋药物治疗，房室传导阻滞由Ⅱ度转为Ⅰ度，治疗结果证实前期对病因的推测。

［1］ 侯爵，刘颖，邵一鸣．黄热病减毒活疫苗的研究进展［J］．中华微生物学和免疫学杂志，2011，31(9):860-864．

［2］ 苏艳丽，王树祥．黄热病病毒检测技术研究进展［J］．旅行医学科学，2011，17(2):1-4．

［3］ 吴刚，张明．如何鉴别不宜接种黄热病疫苗的人群［J］．中国国境卫生检疫杂志，2009，32(5):421-422．

［4］ 师永霞，郑夔，李小波，等．黄热病病毒的实时荧光RTPCR检测方法研究［J］．中国卫生检验杂志，2009，(5):1003-1006．

［5］ 李云峰．黄热疫苗的安全性及有效性研究进展［J］．旅行医学科学，2011(3):8-11．

［6］ 李微，刘君，黄彤文．黄热病疫苗与多种疫苗同时接种不良反应的分析［J］．中国国境卫生检疫杂志，2011，34(5):392-396．

［7］ Gould E A，Buckley A，Barrett A D，et al．Neutr alizing(54K)and non-neutralizing(54K and 48K)monoclonal antibodies against structural and non-structural yellow fever virus proteins confer immunity in mice［J］．J Gen Virol，1986，67(Pt 3):591-595．

［8］ 王鲁平．黄热病减毒活疫苗(17D)的不良反应［J］．药物不良反应杂志，2003(4):245-247．