黄 高，王金华，张 军，孔建中，郭晓山，水小龙

骨盆骨折在所有骨折中占4.6%［1］。骨盆后环不稳定合并耻骨联合破坏对骨科医生来说是一个挑战性的问题。生物力学研究显示固定后环的同时固定前环，可显著提高骨盆稳定性［2-3］。若骨盆后环仅仅部分损伤(骶髂韧带后仍然保持完整)可单固定前环［4］，半骨盆完全不稳定者(即垂直剪切损伤模式)需通过前后环联合固定以重建骨盆完整性［5］。在大多数的情况下，传统治疗耻骨联合分离时需切开复位并使用钢板和螺钉固定，这种手术需要广泛地切开暴露，这可能导致很多并发症如失血过多、神经和血管损伤，创口愈合问题和异位骨化等［6］。笔者进行经皮复位空心钉固定治疗耻骨联合分离的前瞻性研究，在于比较这种微创技术与传统技术治疗耻骨联合分离的疗效，随访期间对比功能和影像学评估结果。

临床资料

1 一般资料

2003年1月～2009年12月，90例外伤性耻骨联合分离的患者被选作本前瞻性研究的研究对象。致伤原因为钝性外伤:机动车辆事故(汽车、摩托车和行人与汽车)62例，碾压伤13例，坠落伤15例。本项研究是在一级创伤中心进行，并得到伦理委员会的批准和知情同意。患者被随机分为两组，经皮螺钉内固定为S组，切开复位钢板固定为P组。入选标准为需要固定前环的外伤性骨盆骨折，均为成年患者。

排除标准包括以下情况:(1)患者已有局部或全身性感染;(2)医疗禁忌(严重的血管或神经损伤，糖尿病);(3)骨骼未发育成熟者。

内固定在急诊剖腹探查手术或泌尿系统检查之后进行。所有患者在治疗初期均用骨盆兜临时固定。10例早期接受盆腔血管造影和栓塞术以稳定血压。垂直剪切型(VS)或者复合应力型(CM)损伤患者术前行股骨骨牵引数天，牵引重量为10～12kg直到垂直方向的移位得到矫正。

2 手术

S组中，两侧髂棘上分别固定1枚6.5mm的斯氏针，在C型臂X线机透视下，通过操纵斯氏针使耻骨联合分离复位，并使用骨盆复位钳横跨过耻骨联合临时固定。在C型臂X线机的监测下(前后位、入口和出口位)，在耻骨结节和耻骨上支交界区作为入点用1枚克氏针钻过耻骨联合，钻入的方向平行耻骨联合上缘，再用此克氏针作为导针，用1枚7.3mm空心加压螺钉(AO Synthes)固定，固定后拔出克氏针。术中男性患者注意保护精索，注意螺钉螺纹必须超越对侧皮层以产生更大的拉力(图1)。还可行耻骨联合分离伴耻骨支骨折经皮复位内固定(图2)。逆行耻骨螺钉固定的入钉点选在耻骨结节下方耻骨体的皮质骨内。1枚克氏针通过骨皮质钻到骨折线附近后，在增强的图像指导下经皮复位骨折(如果经皮复位失败，可用1个小切口协助复位)，再将克氏针通过骨折端转到髂骨体的背侧皮质骨。结合骨盆斜位和闭孔影像，观察克氏针是否在骨盆皮质边缘和髋臼窝，如果位置很好，最后用1枚7.2mm空心钉替代克氏针固定。

图1 S组经皮螺钉固定耻骨联合分离和髂骨骨折

图2 S组经皮螺钉固定耻骨联合分离，耻骨支骨折及骶髂关节脱位

在P组中，全部患者切开复位均采用正中的垂直切口或者pfannensteil切口，根据情况使用不同长短的骨盆重建钢板(Synthes，Paoli，PA)，螺钉穿过耻骨上下双侧皮质。在半骨盆完全不稳定的情况下(如前后骶髂韧带断裂)，内固定是为了增强骨盆环的稳定性，切开复位内固定常用于粉碎性骨折和骨折伴有神经损伤者。

术前使用广谱抗生素，术后连用2d(开放性骨折时间延长)。术后行X线片及CT检查对螺钉的位置再行评估。手术切口缝线术后10～12d拆除。骨盆后环完全破坏的患者，允许术后12周开始负重;未完全破坏的患者，可允许术后8周开始负重。

统计分析采用 t检验，卡方检验，方差分析，Fisher精确值以及秩和检验。P＜0.05认为有显著意义。

结 果

所有患者进行了临床随访，特别注意功能恢复情况、内固定失败、畸形愈合和医源性损伤。影像和临床资料由3位训练有素的骨科医生评估。分别在受伤当时、手术后以及随访期间定期拍片复查。钢板或(和)螺钉松动或者断裂导致复位丢失被认为是内固定失败;耻骨联合有＞5mm的移位，或者半骨盆有旋转或者平行移位被认为是畸形愈合［3］。功能评价使用Majeed［7］评分系统，该评分系统是基于临床表现如疼痛、坐、性交、行走和工作等。

7例由于出院后失访而被排除，83例随访时间平均21个月(18～26个月)。两组性别、年龄、骨折分类、损伤严重度评分(ISS)差别无统计学意义(P＞0.05)(表1)，S组9例和P组6例有脾脏和肝脏损伤并行急诊剖腹探查手术。S组2例和P组10例有尿道损伤并行修复治疗。S组3例和P组1例有脑挫伤，S组3例和P组4例有胸壁损伤，都采取了非手术治疗。S组8例和P组10例伴有其他部位的骨折，如股骨、髂骨可同时接受治疗。

表1 骨折类型以及人数

两组手术过程和固定方法比较:在S组中，25例合并后环损伤的患者行前路螺钉固定(双螺钉固定18例)联合后路螺钉固定(单螺钉固定14例，双螺钉固定4例，钢板内固定7例)，在P组中23例合并后环损伤的患者前环行前路钢板固定和后方固定(螺钉固定13例，双螺钉固定6例，钢板内固定4例)。后环固定率没有显著差异(P=0.57)。前部创口S组术中及术后出血量(18±3)ml明显比P组(157±28)ml少(P＜0.01)，前部切口长度 S组(1.7±1.0)cm明显比P组(7.9±1.5)cm短(P＜0.01)。术后残留移位S组为(3.9±1.0)mm，P组为(4.1±1.3)mm，复位质量两组接近(P=0.32)(见表2)。

表2 两组固定方法、医源性损伤、影像学和临床疗效比较

两组影像学和功能恢复情况进行比较(表3)，钢板拆除时间为术后平均(43±2.7)周，空心螺钉在术后平均(41±4.7)周拆除(P=0.12)。在最后一次随访时耻骨联合分离S组为(5±2)mm，P组中(6±3.4)mm(P=0.12)。内固定失败 S组5例(12.2%)，P组8例(19%)，后环无论有无固定均可见内固定失败。两组之间比较内固定失败率没有显著差异(P=0.39)，畸形愈合在S组有8例占19.5%(图3a、b)，P 组 14例占 33.3%(图 4)。13例畸形愈合继发于内固定失败，而S组有3例和P组有6例畸形愈合是由于手术时无法达到解剖复位造成的，这一结果有显著意义(P=0.15)。随访显示S组功能恢复较P组好(P=0.01)，男性患者阳痿比例在S组为3.4%，P组为15%，两组比较无显著差异(P=0.20)。

表3 根据Majeed评分系统功能结果

图4 患者男性，42岁，道路交通伤。X线片示P组病人内固定植入失败和复位丢失。注意钢板断裂和再发的分离

在S组中有2例、P组中有6例因畸形愈合和反复出现疼痛，接受翻修手术治疗(P=0.27)。S组中2例、P组中8例患者发生了手术切口感染(P=0.1)。感染均为浅表感染，予以创口换药及抗生素治疗后治愈。两组再手术和感染率没有显著差异。

讨 论

使用C型臂X线机、CT或者导航技术经皮螺钉固定耻骨支骨折、骶髂关节脱位、骶骨骨折，可在最小损伤正常组织的情况下稳定骨盆环［8-13］。到目前为止，只有Mu等［6］报道了8例经皮螺钉固定治疗耻骨联合分离的方法，对于这项技术还没有一个系统性的评价。

耻骨联合是一个骨盆前环的关节，连同后面的骶髂关节，身体运动时允许骨盆活动［14-16］。耻骨联合分离2.5cm已被用来判断是否骶髂前韧带受损，并可据此将暴力来自前方的(APC)损伤分为稳定骨盆(APCⅠ)和旋转不稳定骨盆(APCⅡ)［17］。切开复位内固定可以直视下准确复位和固定耻骨联合，是现在稳定骨盆骨折最流行的方法［5，18］。然而，手术方法涉及一个复杂的解剖区域。不正确的操作可以损伤潜在的腹股沟管和其内容物，特别是髂腹下和髂腹股沟神经和精索。为了暴露手术区域常常需要将腹直肌在耻骨联合上的附着点剥离［16］，这可能会造成医源性损伤腹疝。此外，Pfannenstiel入路失血多，切口长，可能会延迟病人的康复。最近，许多研究者已经报道钢板内固定术后，影像学检查发现耻骨联合钢板松动，最高达33%［3］。

为了避免我们所提到的并发症，我们建议用空心钉代替钢板固定受损的耻骨联合，生物力学研究表明，在耻骨联合修复期，生理负荷通过钢板传导，实际上这是一种偏心固定［3］。空心钉是一种髓内固定，生物力学优势更明显。长骨骨折髓内固定减少了经内植物传导的负荷，降低了内固定失效率［19］。生物力学实验证明耻骨联合空心螺丝固定在生物力学稳定性方面优于钢板内固定术［19］。

经皮闭合复位内固定技术是一个理想的治疗骨盆环损伤的方法，特别是在APC-Ⅱ和LC损伤(AOOTA分型B1、B2型)。在这些情况下，一个单一的螺钉能够提供足够的稳定固定直至耻骨联合愈合。在耻骨联合分离合并垂直不稳定骶髂关节损伤如APC-Ⅲ和损伤(AO-OTA分型B3型)，稳定骨盆可能需要双螺钉固定。对于耻骨联合分离合并耻骨支骨折的损伤，需要另外1枚螺钉固定耻骨支骨折。这种手术的禁忌证包括手术区域感染，膀胱在闭合复位时发生嵌顿以及粉碎性骨折。经皮闭合复位内固定可以在复苏阶段紧急进行，由此可以减少盆腔出血。

两组间内固定失败率和畸形愈合率没有显著差异。生理条件下大多数成年人的耻骨联合可以抵抗拉伸、剪切和压缩力，并允许生理范围内的少量运动［16］。耻骨联合独特的构造造成了耻骨联合内固定容易松动。由于螺钉固定的生物力学稳定性优于钢板固定，空心螺钉可早于钢板拔出，进而降低内固定失效率。根据我们的经验，空心螺钉可以在术后10个月或更早拔出，这是因为耻骨联合周围的软组织鞘由于无需显露损伤轻微，恢复的速度比切开复位内固定快。在年轻女性患者，应在怀孕之前取出螺钉以便于分娩。

这项研究结果显示，经皮螺钉内固定相对于切开复位内固定医源性损伤发生率低。此外，尽管无明显差异，但是S组男性性功能障碍发生率比P组低，这可能是由于二组之间患者尿道损伤的比例不同。

我们的研究也存在缺陷，病历数量不足是主要因素，我们将选择在适当的情况下进行更进一步的研究。我们的结论是，与前钢板内固定相比，经皮螺钉固定耻骨联合分离是微创手术，减少了医源性损伤并且术后有更好的恢复，是治疗骨盆损伤的首选方法之一。

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