董 洁，刘 傥，朱建忠 (.江永县人民医院骨科，湖南 永州 45400;.中南大学湘雅二医院骨科，湖南 长沙 40000)

肱骨远端为肘关节关节面的一部分，有肱动脉、正中神经等重要血管神经通过，因此肱骨远端C型骨折往往伴有关节囊以及血管神经损伤，给临床治疗带来困难［1］。目前临床多主张采用尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定术进行治疗，但内固定材料的选择仍存在争议［2］。本院2007年4月至2012年4月共收治84例肱骨远端C型骨折患者，本文比较双钢板固定与Y型钢板固定的临床疗效，并观察了影响预后的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组84例肱骨远端C型骨折患者均经X线诊断确诊为肱骨远端C型骨折。其中男46例，女38例，年龄18～66岁;致伤原因:跌落伤39例，车祸伤28例，重物砸伤12例，其他原因5例。AO/ASIF分型:C1型(单纯干骺部骨折)24例，C2型(干骺部粉碎性骨折)42例，C3型(关节粉碎性骨折)18例。合并损伤:肱骨近端骨折7例，肱骨中段骨折4例，尺桡骨骨折1例，尺神经损伤5例。将84例患者按治疗方法分为双钢板固定组及Y型钢板固定组。2组患者在性别、年龄、骨折类型、致伤原因、合并损伤等方面无显著差异(P＞0.05)。

1.2 手术方法

2组患者切口均选择后正中切口，逐层切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，并将皮瓣游离至内外上髁，采用经肱骨纵轴垂直平面截骨法于鹰嘴切迹中点截骨［3］。双钢板固定组采用双钢板内固定法，先固定肱骨髁间骨折，骨折对位准确后用克氏针从外上髁钻入内上髁，并按照克氏针的方向将松质骨拉力螺丝钉拧入。将提前弯曲的钢板与内外髁相贴，然后采用螺钉进行固定。Y型钢板固定组采用Y型钢板内固定法，首先完成对内外髁的复位，然后采用2枚克氏针暂时固定，将Y型钢板的两叉脚固定于内外髁处，最后进行骨折近端的固定［4］。2组患者内固定手术完成后给予石膏托外固定，并要求患者进行肌肉收缩锻炼，而术后3周时要求患者进行肘关节的功能锻炼［5］。

1.3 评价标准

治疗完成后，根据改良 cassebaum肘关节评分标准对2组患者进行临床疗效评价:优，屈肘幅度超过130°，伸肘幅度小于15°;良，屈肘幅度120°～ 130°，伸肘幅度 15°～30°;可，屈肘幅度90°～120°，伸肘幅度 15°～40°;差，屈肘幅度小于 90°，伸肘小于40°［6］。对2组患者术后并发症的发生情况进行观察记录，并计算2组患者并发症的发生率。

1.4 随访观察

对所有患者进行随访观察，随访时间约为6个月，本组84例患者均获得良好随访，本次研究的随访方式主要为门诊定期复查及电话咨询等。随访中比较2组患者的骨折愈合时间，探讨年龄、性别、合并伤、骨折类型、内固定方法、术后功能锻炼等因素对于患者预后的影响［7］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 14.0进行统计学分析，治疗的优良率、并发症的发生率等计数资料采用卡方检验，骨折愈合时间等计量资料采用t检验，检验水准设定为 α=0.05，P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2组患者cassebaum肘关节评分及骨折愈合时间的比较，双钢板固定组优良率显著高于Y型钢板固定组(P＜0.05)，见表1;双钢板固定组平均骨折愈合时间为(126.5±25.4)d，Y型钢板固定组平均骨折愈合时间为(132.5±26.1)d，，2组患者骨折愈合时间无显著差异(P＞0.05)。2组患者术后并发症发生情况的比较，双钢板固定组术后并发症的发生率为11.9%，Y型钢板固定组术后并发症的发生率为21.4%，双钢板固定组术后并发症的发生率显著低于Y型钢板固定组(P＜0.05)，见表2。无合并伤、C1型骨折、双钢板固定、完成术后功能锻炼患者的优良率显著较高(P＜0.05)，见表3。

表1 双钢板固定及Y型钢板固定cassebaum肘关节评分的比较

表2 2种固定术后并发症发生情况的比较(n=42)

表3 影响患者肱骨远端C型骨折预后的相关因素分析

3 讨论

根据AO/ASIF分型，肱骨远端C型骨折包括C1型、C2型、C3型，分别表示单纯干骺部骨折、干骺部粉碎性骨折、关节粉碎性骨折［8］。肱骨远端C型骨折往往在强暴力的作用下发生，且常伴有血管神经损伤［9］。而肱骨远端复杂的解剖结构也导致了骨折发生后手法复位的困难，因此临床主张采用切开复位内固定的方法治疗肱骨远端C型骨折［10］。但目前手术的入路及内固定材料的选择仍存争议。

治疗肱骨远端C型骨折的手术入路较多，主要包括肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌型肌瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌两侧入路4种方式。LaPorte等［11］提出尺骨鹰嘴截骨入路，之后的应用表明尺骨鹰嘴截骨入路主要有以下优点:①可达到57%对肱骨远端关节面的显露效果理想;②与其他入路相比，避免了肱三头肌损伤;③内固定后发生骨与骨之间愈合;④内固定术后，肘关节粘连较少，僵硬程度轻，因此肘关节可进行早期功能锻炼。Nijs等［12］对21例肱骨远端C型骨折治疗后报道，采用鹰嘴截骨后鹰嘴愈合率可达90.5%。切开复位内固定术可选择的内固定材料种类繁多，传统内固定材料主要包括克氏针、张力带、松质骨螺钉、骨栓、髁上短钢板等。而肱骨远端C型骨折具有结构复杂的特点，上述传统内固定材料均不适用于该骨折的固定。故本研究采用了双钢板与Y型钢板进行内固定。2种钢板均能够达到固定目的，但由于Y型钢板具有固定的分叉角度，因此并不适用于所有患者肱骨远端的解剖关系，另外Y型钢板置于肱骨后方而不能形成有效的加压，且Y型钢板固定所需的石膏托也不利于肘关节功能锻炼及早期恢复。与Y型钢板相比，双钢板固定将内侧钢板置于内侧柱内缘，将外侧钢板置于外侧柱后缘，从而符合肱骨远端双柱结构的理念，因此具有良好的固定效果。另外，患者采用双钢板早期即可进行肘关节功能锻炼，从而促进关节运动功能的恢复。Liu等［13］报道，采用双钢板治疗了21例肱骨远端骨折患者，优良率达90.5%。谢志新等［14］比较了4种入路及2种内固定方法的优良率，其结果与本研究一致，采用尺骨鹰嘴截骨入路及双钢板固定患者的优良率达88.2%，显著高于其他入路及内固定方法。由于双钢板固定牢靠，且适应于患者的解剖结构，因此双钢板固定组骨不连、肘内翻畸形的发生率显著低于Y型钢板固定组，而2组患者在异位骨化尺神经炎、内固定断裂的发生率上无显著差异。本组资料表明，肱骨远端C型骨折影响预后的相关因素与其他类型骨折无显著差异。李柳炳等［15］报道，影响髋臼骨折预后的主要因素为骨折解剖复位、伤后2周内手术、是否有合并伤，而骨折类型、性别、年龄对疗效及预后无显著影响。本组研究中影响肘关节功能恢复的主要因素为合并伤、骨折类型、内固定方法、术后功能锻炼。因此，临床医生在治疗肱骨远端C型骨折过程中，应重视有合并伤、C3型骨折患者的治疗，而经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定术疗效肯定，术后并发症发生率低，可进行早期进行功能锻炼，值得临床推广应用。

［1］戴喜安，刘 琦，尹志文，等.双钢板固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折的疗效［J］.实用临床医学，2011，12(7):45 －47.

［2］Zalavras CG，Vercillo MT，Jun BJ，et al.Biomechanical evaluation of parallel versus orthogonal plate fixation of intra-articular distal humerus fractures［J］.J Shoulder Elbow Surg，2011，20(1):12 －20.

［3］Wong AS，Baratz ME.Elbow fractures:distal humerus［J］.J Hand Surg Am，2009，34(1):176 －190.

［4］包国玉，郝 廷，王兴国.双钢板内固定治疗股骨髁间C型骨折的临床疗效分析［J］.中国医药导报，2011，8(24):39－41

［5］毕云龙，曹 阳.双锁定钢板固定治疗肱骨髁间骨折疗效分析［J］.中国医学工程，2012，20(4):118 －119

［6］Koonce RC，Baldinib TH，Morganc SJ.Are conventional reconstruction plates equivalent to precontoured locking plates for distal humerus fracture fixation?A biomechanics cadaver study［J］.Clin Biomech，2012，27(7):697－701.

［7］程福平，洪正华，梁军波，等.双钢板内固定治疗股骨髁间粉碎性骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14(1):71 －72.

［8］Douglas K，Cannada LK，Archer KR，et al.Incidence and risk factors of heterotopic ossification following major elbow trauma［J］.Orthopedics，2012，35(6):e815 － e822.

［9］郑柏生，王少恒，蔡新新.Y型钢板和双钢板治疗成人肱骨髁间骨折疗效对比研究［J］.局解手术学杂志，2012，21(3):288 －289.

［10］马向阳，刁振鸿，秦步平.重建锁定双钢板结合可吸收材料治疗肱骨髁间 C 型骨折［J］.实用骨科杂志，2012，18(6):536－538.

［11］LaPorte DM，Murphy MS，Moore JR.Distal humerus nonunion after failed internal fixation:reconstruction with total elbow arthroplasty［J］.Am J Orthop(Belle Mead NJ)，2008，37(10):531 －534.

［12］Nijs S，Graeler H，Bellemans J.Fixing simple olecranon fractures with the Olecranon Osteotomy Nail(OleON)［J］.Oper Orthop Traumatol，2011，23(5):438 －445.

［13］Liu D，Li P.Treatment of distal humerus fracture with double-plating fixation［J］.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2010，24(6):680－682.

［14］谢志新，吴 迪，虢新莲，等.Y形钢板和双钢板经不同置入途径治疗肱骨髁间骨折的比较［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15(17):3103 －3108

［15］李柳炳，沈忆新，张 鹏，等.髋臼骨折手术疗效与预后影响因素分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(5):409 －411.