韦 溦，杨星华，官正华，叶 峰，刘 洋 (解放军第324医院创伤显微外科，重庆 400020)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是一种脊柱退行性病变，是引起腰腿痛的主要原因之一［1-2］。近年来该病的发病率日益增高，严重影响着患者的日常生活和工作。传统手术方法是在后路开放直视下摘除椎间盘髓核，手术创伤较大，对脊柱的稳定性亦造成一定破坏。近年来，微创手术越来越为广大患者及临床医生所认可。当前，有关LDH微创手术短期疗效的研究报道较多，但全面比较两类手术方式的短期及中长期疗效的相关文献还非常少。本文收集了我院资料完整且随访时间在3年以上的116例LDH病例资料，将其治疗效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者于2006年1月至2009年12月在我院接受手术治疗，其中传统手术组49例，男34例，女15例，年龄(41.18±4.55)岁，病程(13.42 ±5.83)个月;微创手术组 67 例，男 46例，女21 例，年龄(39.87 ±4.13)岁，病程(12.69 ±5.22)个月。2组患者在年龄、病程和性别构成上均无统计学差异。本组患者的纳入和排除标准为:①临床症状明显，如持续性腰腿痛等;②脊神经受压体征阳性或感觉异常;③CT或MRI等确诊为单纯性或包容性椎间盘突出，且影像学诊断与临床表现吻合;④经过正规保守治疗8周以上效果不明显者;⑤排除合并椎管狭窄、腰椎不稳及游离型椎间盘突出者;⑥排除合并心血管、脑血管、肿瘤等严重原发疾病者及出血倾向者。

1.2 手术方法

传统手术组患者采用俯卧位，全麻后在后路腰背部正中切口，清理黄韧带，显露硬膜囊和神经根，然后完全切除突出的髓核及病变的椎间盘组织。微创手术组行脊柱后路显微内窥镜椎间盘摘除术(microendoseopic discectomy，MED)，患者俯卧于脊柱弓形架上，采用持续硬脊膜外麻醉，在C型臂X线机引导下定位并标记病变椎间隙的椎板下缘，以标记点为中心，于棘突旁做2 cm左右的纵向切口，将导针对准椎板下缘，沿导针逐级更换套管，安置内窥镜镜头并连接摄像系统，调整视野、焦距等。清理残余软组织，咬除部分椎板及黄韧带，显露硬膜囊、神经根及突出的髓核，并用髓核钳摘除突出的髓核及病变的椎间盘组织。2组患者术后均常规静脉滴注抗生素3～7 d。

1.3 评估指标

所有患者均于术前、术后短期(3～6个月)及中长期(3年以上)随访时进行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和疗效评估。疗效评估采用改良Macnab疗效评定标准:优，症状完全消失，恢复原来的工作和生活;良，有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响;可，症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活;差，治疗前后无差别，甚至加重［3］。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差()表示，组间比较依据设计类型的不同分别采用成组设计t检验和重复测量设计的方差分析。定性资料以列联表形式表述，组间比较依据资料特点分别采用χ2检验和秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的VAS评分

传统手术组和微创手术组患者在术前、术后短期及术后中长期随访时的VAS评分见表1。2组患者在术后短期及术后中长期时的VAS评分与本组术前VAS评分均有显著差异，2组患者间VAS评分在术前无显著差异，而在术后短期及术后中长期时则出现显著差异。

表1 2组患者的VAS评分(分)

2.2 患者的疗效评定

2组患者的短期疗效及中长期疗效见表2。传统手术组和微创手术组的短期疗效之间有显著差异(Z=2.187 5，P=0.028 7)，其短期疗效优良率分别为77.6%、92.5%，也存在显著差异(χ2=5.346 5，P=0.020 8)。2 组患者的中长期疗效之间有显著差异(Z=2.252 2，P=0.024 3)，其中长期疗效优良率分别为 63.3%、85.1%，也存在显著差异(χ2=7.351 4，P=0.006 7)。微创手术组中2例疗效较差的患者在手术中发生了脑脊液外漏，后放入脑棉片压迫。

表2 2组患者的疗效评定(例)

3 讨论

腰椎间盘突出症的发病机制是在腰椎间盘退变的基础上，由于外伤或过度劳累，造成腰椎间盘受应力作用增大，纤维环的后部由里向外产生裂隙、破裂，髓核突出，神经纤维随着肉芽组织从破裂口深入到椎间盘内部，产生大量炎症介质，随之形成神经根周围无菌性炎症，从而引起腰痛及放射性下肢痛［4］。该病一般采用保守治疗，效果不佳且症状严重时常采用手术治疗。

腰椎间盘突出症的手术治疗方式主要有传统手术和微创手术两类，传统手术成功率较高，但也存在一定的不足，如创伤大，出血多，脊柱稳定性受破坏，术后恢复时间较长，以及神经粘连或硬膜外腔粘连而导致术后再次出现腰腿痛等。微创手术虽仍为开放式手术，但具有创伤小、手术时间短、并发症少、恢复快、效果好等优点，并且微创手术的术野广阔，不易发生神经根粘连及硬脊膜纤维化，且可以保持脊柱的稳定性［5］。采用MED微创技术，在电视监视系统下可准确辨认和保护硬脊膜、神经根，能精确分离、清理增生的黄韧带，摘除髓核，操作方便，避免了开窗术容易损伤硬脊膜和神经根及减压不彻底等缺点，手术更安全，效果更可靠［6］，是治疗腰椎间盘突出症的一种较好术式。本研究显示，微创手术组患者在术后短期及中长期时，VAS的评分都较手术前有显著下降，且下降幅度明显大于同期的传统手术组患者，说明微创手术对患者的创伤更小。采用改良的Macnab疗效评定标准对患者疗效进行随访研究显示，微创手术的短期和中长期疗效均显著优于传统手术，且其短期和中长期疗效的优良率也明显高于传统手术组。

虽然MED技术已经逐步走向成熟，但是其学习曲线长，需要一定的手术技能和经验已是不争的事实［7］。本研究中疗效较差的2例微创手术病例，就是出现在我院展开MED手术的初期。所以，要达到满意的治疗效果，手术医生必须具备熟练的手术技巧，并严格掌握适应证。提高手术操作技术，术中充分止血，摘除椎间盘前X线2次定位等措施则是预防并发症、确保治疗效果的关键［8］。

综上所述，MED微创手术较传统手术具有明显的优势，是目前治疗腰椎间盘突出症中较理想的手术方式，只要熟练地掌握其适应证及手术操作要点，可在获得最佳诊疗效果的同时将医源性创伤减小到最低程度［9-10］，临床应用前景好，值得在临床推广使用。

［1］曾 胜.微创手术治疗腰椎间盘突出症的中远期疗效分析［J］.中国医药导报，2012，9(10):71 －72.

［2］段勇将，唐教波，王华祥，等.单侧椎体间融合和后外侧融合治疗复发性腰椎间盘突出症的临床分析［J］.局解手术学杂志，2012，21(1):48－49.

［3］时成英，郝凤娟，任爱华.C型臂下椎间盘旋切术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察［J］.医学影像学杂志，2012，22(6):991 －994.

［4］蔡 亮，王元明，方亚敏，等.微创介入治疗腰椎间盘突出症的临床观察［J］.微创医学，2011，6(5):462 －463.

［5］赵 骞.微创手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效研究［J］.中国实用医药，2011，6(35):53 －54.

［6］李永新，季卫锋，马镇川.腰椎间盘突出症的外科微创治疗及进展［J］.浙江临床医学，2010，12(1):95 －97.

［7］Garg B，Nagraja UB，Jayaswal A.Microendoscopic versus open discectomy for lumbar disc herniation:a prospective randomised study［J］.J Orthop Surg(Hong Kong)，2011，19(1):30 －34.

［8］王渊明.MED治疗腰椎间盘突出症并发症及预防［J］.医学信息，2011，24(6):2602 －2603.

［9］李盛华，周明旺，李亚军，等.微创术治疗腰椎间盘突出症研究现状［J］.中国骨伤，2012，25(4):348 －352.

［10］宋玉杰，王 宁，李双齐，等.椎间盘突出症的微创治疗现状与进展［J］.局解手术学杂志，2008，17(3):197.