卢玉林 范平 陈名睿 杨艳 金其凤

（昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院重症医学科，云南 昆明650109）

正常机械通气需要通过气管插管或者气管切开来建立人工气道，可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。在气管导管前段的外壁设有套管，充气后可起到密闭气道，固定导管，保证潮气量的供给，预防口咽部分泌物进入肺部，从而减少肺部感染等并发症。如护理不当，易造成多种且严重的并发症［1］。气囊压力过高，易引起气囊黏膜变性坏死，气道狭窄等一系列并发症，气囊压力过低，则不能有效封闭气道和进行有效正压机械通气，同时误吸增加，导致呼吸机相关性肺炎的发病率明显增加［2］。笔者对某三甲医院相关科室气囊压力的临床应用情况进行调研，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1～6月及2011年1～6月某三级甲等医院麻醉复苏室（PACU）、ICU气管插管气囊运用情况进行随机调查。调查麻醉复苏室气管插管患者共450例次，ICU患者共200例次，麻醉科患者年龄（50.33±13.61）岁，ICU患者年龄（54.10±13.47）岁，气管插管型号均为6.5～8.0，均为高压低容气囊。

1.2 方法

1.2.1 采用美国PORTEX套囊压力表随机测量气囊内压力，测量时避免咳嗽，用力憋气、呃逆、躁动等情况。麻醉患者选取麻醉后复苏期测量，ICU病人在每天8∶00交接班时段测量。

1.2.2 通过发放问卷调查的形式，对ICU及麻醉和麻醉复苏室的医护进行气囊压力管理知识的调查。发放问卷共33份，共收回有效问卷33份，有效回收率100%。其中，麻醉科及麻醉复苏室医生9人，护士11人，ICU医生4人，护士9人。

1.3 统计学方法 所有资料采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s），t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 监测的套囊压力及压力段频次 例（%）

表2 不同部门医护人员对气囊压力管理情况n（%）

3 讨论

3.1 有创通气破坏患者正常的口腔防御屏障 有创机械通气往往需要通过建立气管插管或气管切开置入套管来达到有效通气，而人工气道的建立，可以损害呼吸系统的正常防疫功能，其不利影响包括恶化口腔卫生状况，抑制咳嗽反射，损伤气道上皮细胞使纤毛清除功能受损，导致病原微生物的大量繁殖［3］，在气管导管气囊内压小于20cmH2O 时［4］，就有可能随着口咽分泌物顺呼吸气流沿气管插管褶皱进入到下呼吸道进而引起肺部的炎性感染。有报道［5］，误吸是普遍存在的现象，唯一不同的是误吸量或程度的差异，低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的病人发生误吸。但如未及时监测气管导管气囊内压或者不恰当的气囊放气，更易造成口咽部分泌物的误吸。误吸最终将导致呼吸机相关性肺炎的发生。文中，麻醉复苏室和ICU中均有一定比例的患者气囊压力低于正常值，其中麻醉复苏室最低值为0cmH2O，极易导致误吸发生。所以在MV期间，气道护理对预防VAP非常重要。

3.2 气囊压力是决定气囊是否损伤气囊黏膜的重要因素 理想的气囊压力为有效封闭气道与气管间隙的最小压力，即低于正常毛细血管灌注压，正常成人气管黏膜的动脉灌注压约为40.8cmH2O，毛细血管静脉端压为24.4cmH2O，因此套囊压力不应大于40.8cmH2O。中华医学会重症医学分会制定的机械通气指南（2006）推荐气囊压力应维持在25～30cmH2O，且建议临床每日3次调整气囊压力。套囊压力低，对气道黏膜的损伤较小，但不能有效地封闭气囊与气管间隙，过高则易造成气管黏膜的缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症［6］。有文献［7］报道，气管黏膜受到的压力超过6cmH2O会使气管黏膜淋巴管受压，黏膜纤毛运动受限；气管黏膜受到的压力超过30cmH2O时，会使局部血流中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重并发症。当气管导管气囊内压力超过29.6cmH2O时，气管黏膜血流开始下降，而达到40.9cmH2O时，黏膜血流明显减少、苍白；当气管导管气囊内压达到68.5cmH2O时，15min后气管黏膜可出现明显损伤，部分基膜剥离，而压力达到136cmH2O时，15min内基膜开始分离。文中麻醉复苏室的患者气管插管带管时间为（2.67±0.52）h，61.56%的患者气囊压力高于正常气囊压力值，最高压力达到130cmH2O，较易造成患者气道损伤。麻醉气囊管理较难引起医护人员足够的重视，文中麻醉科及麻醉复苏室医护人员仅有15%的人员认识到气囊压力的正常值，故较易忽视对气囊压力的管理。

3.3 影响气囊压力的因素 气囊压力的注气，受各种操作方法的影响，目前常用的方法有指感法，套囊测压表测压，最小封闭压力法。杨巧龙等［8］研究表明，指感法气囊压均值严重大于正常气道压力，最小封闭压力法有15%的患者发生气道漏气，最为适宜的方法为套囊测压表测压法。文中麻醉复苏室患者的气囊注气使用指感法，正确率仅为13.56% ，而ICU患者的气囊压力57.50%能保持在正常范围，与常规采用套囊压力表监测气囊压力不无关系。此外，有研究［9］显示，吸痰等操作对人工气道套囊内压力有一定影响，建议吸痰后及时调整气囊内压力。

气囊压力除了受套囊注气量的影响外，还受气管套管类型、患者体位和气管套管使用时间等多种因素的干扰［10］。也受不正确的气囊放气管理方法影响，导致气囊压力在不正常的范围。传统护理常规要求气囊每4～6h放气一次，每次3～5min，现在研究［11］表明，气囊不需要定时放气。另有研究［12］显示，临床工作中每天调整3次套囊压力，难以使气囊维持在正常范围，建议调整时间短于6h。文中ICU护士常规监测气囊压力，而麻醉复苏室不常规监测，虽然在麻醉期间气管插管时间不长，但因为气囊压力普遍过高，极易导致气道的损伤。

［1］中华医学会重症医学分会.机械通气临床运用指南（2006）［J］.中国危重病急救医学，2007，19（2）：66.

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