超声对膝关节骨性关节炎患者滑膜炎的诊断

2013-09-20石喜喜柳心平王世刚

卫生职业教育 2013年3期

石喜喜，柳心平，王世刚

（庄浪县人民医院，甘肃庄浪 744699）

据世界卫生组织（WHO）统计，骨性关节炎（OA）在女性患病率中居第4 位，在男性患病率中居第8 位，我国60岁以上人群OA 发病率高达49%。近几年，随着对OA 的深入认识，人们注意到OA 不仅仅是关节软骨的病变，滑膜也参与了OA 的整个病变过程。滑膜炎在OA 发生、发展过程中具有重要作用，是导致关节肿胀、疼痛的主要原因[1]。膝关节是人体主要的负重关节，OA 的发病率较高，本研究拟通过比较正常人与膝关节OA

患者髌上囊内积液深度、滑膜厚度及滑膜旁膝关节动脉网血流阻力指数（RI）的超声检查结果，寻找膝关节OA 患者滑膜的超声病变特征，为临床诊断及观察疗效提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

OA 组：选取2007年3月至2009年6月我院康复科及骨科诊断为膝关节OA 40例，男6例，女34例，年龄31～60岁，平均45岁。主要症状为膝关节肿胀、疼痛，有不同程度的活动受限。其中双膝同时发病28例，右膝关节发病6例，左膝关节发病6例，共68个膝关节。对照组：成年人30例，男8例，女22例，年龄30～61岁，平均44岁，共60个膝关节。

1.2 仪器与方法

仪器使用ATL3500 彩超仪，高频线阵探头，频率11～15 MHz，患者取坐位，膝关节伸直位探头放于膝关节内侧，观察关节边缘有无骨刺，并记录大小；膝关节最大屈膝位，探头放于股骨内外髁之间，观察并记录软骨厚度；膝关节屈曲30°～40°，自关节前方扫查髌上囊，观察并记录滑膜厚度、积液深度及滑膜旁膝关节动脉网血流阻力指数（RI）。

1.3 统计学处理

2 结果

滑膜厚度、积液深度及RI 在OA 组与对照组间的差异有显著性（P＜0.05）；滑膜厚度、积液深度及RI 在OA 组治疗前后差异有显著性（P＜0.05）。

OA 组与对照组及其治疗后比较见表1。

表1 OA 组与对照组及其治疗后比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗后比较，△P＜0.05

组别积液（mm）滑膜（mm） RI OA 组对照组治疗前治疗后11.32 ±3.434.56 ±0.912.51 ±0.93*△ *△3.91 ±2.582.54 ±0.860.83 ±0.070.68 ±0.12*△0.89 ±0.090.90 ±0.07

3 讨论

（1）滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织，除了关节软骨和半月板之外，它覆衬了关节内大部分结构[2]，可以分为靠近关节腔的滑膜表层及其滑膜下层。在OA 的早期，滑膜增生和纤维化，并分泌炎性介质和软骨降解酶，这可能是OA 发病的重要因素，随着OA 的进一步发展，滑膜始终参与其病理过程[3，4]。髌上囊位于股四头肌肌腱与股骨前方脂肪垫之间，与关节腔相通（见图1）。正常髌上囊内滑膜超声表现为靠近髌上囊液体的线状强回声及外侧的弱回声带，厚度小于1.0 mm。当有滑膜炎时，滑膜充血、水肿及滑膜组织增厚，超声表现滑膜明显增厚，厚薄不均匀，腔面毛糙不平，多呈“结节”样、“绒毛”样及“丝带”样低回声（见图2）。滑膜与积液之间有清楚的界线，当滑膜弥漫性增生时与关节腔积液不易分辨，通过挤压扫查可鉴别，当加压时滑膜不能被挤开。本研究中OA 组治疗前与对照组相比滑膜较厚，经治疗后变薄。因此，滑膜厚度是反映OA 患者是否有滑膜炎及观察治疗效果的一项辅助指标。

图1 正常髌上囊图像

图2 髌上囊内增生滑膜、积液及滑膜内部及周边血流声图像

（2）膝关节滑膜炎时，滑膜血管扩张，血浆和细胞外渗，产生大量渗出液，形成关节积液，超声表现为髌上囊内的液性暗区。正常人髌上囊内可见少量积液，液深少于2 mm（见图1），本组资料统计数据为（2.51±0.93）mm，可能与本组人员年龄偏大有关。当积液时髌上囊内液体明显增多，超声以无回声为主（见图2），当内部出现点状或片状强回声时，表示陈旧出血或组织碎片。本研究中，OA 组治疗前髌上囊液体的厚度较对照组厚，OA 组治疗后较治疗前变薄，所以，髌上囊积液是诊断膝关节滑膜炎的另一诊断指标。另外高频超声不仅可以观察积液的多少，而且可引导关节腔穿刺冲洗和药物治疗。

（3）RI 是分析血流的一个重要参数，以往诸多研究主要以滑膜内血流为研究对象，由于膝关节滑膜炎时增生滑膜内仅部分病例可探及血流信号并取得频谱，不具有普遍性，所以仅以滑膜内的血流作为观察对象是不符合客观要求的。膝关节的血供十分丰富，由股动脉、月国动脉、胫前动脉和股深动脉的多个分支在膝关节周围吻合形成动脉网。本文将滑膜周围的动脉网作为观察对象，对照组及OA 组均可探及血流信号并记录其RI，便于对比观察。结果显示，OA 组治疗前后对比及OA 组与对照组对比均有显著性差异（见图3、4）。因此，RI 是又一反映OA 患者是否有滑膜炎与评价治疗效果的辅助指标。

图4 OA 患者滑膜旁动脉网血流及频谱

图3 膝关节滑膜旁动脉网正常血流及频谱

OA 组治疗前有2个膝关节滑膜增生但不伴有积液，占2.9%；有5个膝关节积液明显但不伴有滑膜增生，占7.4%；有3个膝关节滑膜增生显著，治疗前后无明显变化，占4.4%。但所有病例治疗前后RI 均有改变。表明OA 患者滑膜增厚及关节腔积液可能不同时出现，或治疗前后无明显变化，但RI 均有不同程度改变。所以，滑膜旁膝关节动脉网血流RI 可以作为诊断滑膜炎及评价治疗效果的一项可靠指标。

本组68个膝关节中，有26个伴有骨刺形成和软骨变薄，经对症治疗，临床症状消失，超声检查积液减少、滑膜变薄、骨刺及关节软骨无变化。说明滑膜炎是引起膝关节疼痛的主要原因，与余正红等[3]临床研究相符。本组有3个膝关节滑膜增生显著，治疗后滑膜厚度变化不明显，而RI 增高，症状减轻，3个月后复发，再度关节疼痛，经行滑膜切除术后好转。超声检查可以为临床选择治疗方法提供依据。

膝关节急慢性创伤、骨性关节炎、全身性疾病，例如类风湿等均可引起髌上囊内积液，同时伴有滑膜增生。聂书汇等[4]认为超声对鉴别膝关节炎类型价值不大。对鉴别诊断本组未做深入研究，笔者认为，检查过程中结合病史、化验室检查及关节骨质改变（骨赘形成、关节软骨改变）可对膝关节关节炎的鉴别诊断提供帮助。