卢红蓉 杜 松

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京，100700)

手足口病是一种急性传染病，以婴幼儿发病为主，5岁以下者多见，尤以3岁以下者发病率最高，主要临床表现为发热，手、足、臀部斑丘疹或疱疹、口腔疱疹，可伴有咳嗽、流涕、流诞、恶心、呕吐、食欲不振，腹泻、便溏等。大多数患儿症状轻微，少数可有脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、脑水肿、急性迟缓性麻痹等中枢神经系统损害;或肺炎、肺水肿等呼吸系统损害;或心肌炎、肺性心衰等循环系统损害;个别重症患儿病情进展快，甚至死亡。手足口病属于中医温病中“温疫”范畴，由温热挟热疫毒感染所致。中医药在治疗手足口病方面取得了一定疗效，但重症手足口病相关文献相对较少。本研究在系统回顾分析中西医治疗重症手足口病临床文献的基础上，总结重型手足口病临床表现，探讨重症手足口病病机。

1 重症手足口病临床表现

本研究中收集了自1985年以来全国部分地区关于重症手足口病的临床资料，分别统计了安徽、浙江、江苏、广东、广西、云南、陕西、河南、北京、辽宁等不同省份不同地区临床重症病例共计3 116例。从临床资料来看，重症手足口病有以下主要症状。

表1 重型手足口病皮疹分布

1.1 发热 在3 116例重症患儿中，发热者为3 008例，占96.53%，其中对发热程度进行明确分类统计有1 289例，低热(37.5～38.0℃)者124例，中热(38.1～39.0℃)1者533例，高热(39.1～41.0℃)以及少部分超高热者为632例，在3 116例重症病例中对发热天数作明确统计有525例，其中发热时间＜48 h的67例(12.76%)，48～72 h的 185例(35.23%)，＞72 h的273例(52%)。

1.2 皮疹 3 116例手足口病患儿中有皮疹者3 111例，占99.84%。其中对皮疹或疱疹发病部位进行统计的有1 277例，见表1。皮疹特点:多为红色或暗红色斑丘疹，粟粒大至绿豆大不等，少数有厚壁疱疹，疱液清澈透明，不易破溃;口腔黏膜见疱疹或小溃疡，多分布于软、硬腭、颊部、齿龈及舌唇部。也有少数重症患儿皮疹不典型，皮疹散在且以针尖样出血点样皮疹或暗红色皮疹为主，或皮疹细小且数量少、陈旧、顶端有黑痂，需仔细查找才能发现［1－2］。皮疹的出现与发热及热程并无明显相关性。发热与皮疹可同时出现，有先有皮疹后发热，也有部分先发热后皮疹。皮疹分布部位仅限于手部和足部的少见，以手、足、口、臀多个部位同时出现皮疹为最常见，部分患儿疱疹或皮疹还可见于肘部、膝部等部位。

1.3 神经系统症状 3岁以下的婴幼儿容易并发神经系统感染，神经系统受累的主要症状和体征。临床中还有部分重症患儿可见到共济失调、膝反射亢进、面瘫、无力、肢体瘫痪等症状。危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝。见表2。

表2 重型手足口病并发神经系统感染临床表现

表3 重症手足口病并发循环系统感染临床表现

1.4 循环系统症状 临床还可见到脉搏浅速或减弱甚至消失;血压早期升高，后下降。检查可见心音低钝、或心电图异常、心肌酶增高，有的出现休克甚者死亡。见表3。

1.5 呼吸系统症状 呼吸系统受累的主要症状和体征:咳嗽312例(9.85%)，呼吸浅促472例(14.91%)，呼吸节律改变52例(1.64%)，插管时有粉红色或血性泡沫液(痰)162例(5.12%)，肺部有痰鸣音或湿啰音179例(5.65%)。见表4。

表4 重症手足口病并发呼吸道感染临床表现

1.6 舌苔 对于重症手足口病患儿舌脉的观察临床资料相对较少，共统计362例，可查到的资料有3篇［3－5］，见表 5。

表5 重症手足口病舌苔

通过临床资料回顾性分析，重症手足口病的临床特征主要有:1)年龄:多发生于3岁以下婴幼儿;2)发热和热程:持续高热，超过72 h是病情重的表现之一;3)皮疹:90%以上患者可见皮疹，分布于手、足、口、臀部;也有部分患儿皮疹不典型，皮疹细小且数量少，需仔细查找才能发现。4)各系统异常:临床多见的是神经系统症状，包括精神萎靡、嗜睡、谵妄、昏迷、惊厥、烦躁、意识障碍、惊跳、肢体抖动、表情淡漠、乏力、双眼凝视、眼球运动障碍、头痛、呕吐、抽搐等;个别出现打人、咬人、乱摔物品等异常行为。患儿肢体抖动多表现为四肢肢端不规则的抖动或颤动，而且多见于安静状态下。其次是呼吸系统异常，包括气促、紫绀、咳白色或粉红色泡沫痰、抽泣样呼吸、点头样呼吸、肺部啰音等;少部分发生循环系统异常，出冷汗、末梢循环不良、心率过快、心音低钝等。精神差、肢体抖动、呕吐可视为重症手足口病的早期特征［6］。

2 重症手足口病病因病机

因重症手足口病采用西医方案治疗的较多，因而收集到相关临床症状也多以西医术语为主。关于西医术语和中医术语转换之间，有学者认为二者有一定相通之处。如外感热病中神志异常与西医感染病中意识障碍一致，其余相应是:神昏与昏迷，神志昏蒙与意识模糊(朦胧状态)，昏愦不语与深昏迷，谵妄与谵语一致;动风与肌肉不自主运动一致，实风内动与惊厥一致，虚风内动与水、电介质紊乱、神经调节动能失常有关［4］。基于此，重症手足口病临床相关中医症状为:身热、烦躁、神昏、谵语、头痛、肌肉瞤动、抽搐，颈项强直、甚或角弓反张者;或胸闷、心悸、怔忡、烦躁不安、唇甲青紫、脉涩等;或咳喘、气急、鼻翼煽动、呼吸困难、张口抬肩、呼吸节律改变，口唇发绀、口吐白色或粉红色泡沫痰。甚者突见面色苍白、汗出淋漓、四肢厥冷，脉微细欲绝等表现。根据重症手足口病临床表现，其病机如下。

2.1 热陷心包，肝风内动 小儿心肝有余，心为神明之府，肝为风木之脏，心肝同源;若疫毒炽盛，化火内陷，木火相煽，则可出现扰神动风之变证［5］。温热疫毒化火化热，内陷心肝，热扰心神则见烦躁不安，热闭心包则见壮热、烦躁、神昏、谵语;肝热动风则见高热、头痛、项强、抽搐，甚或角弓反张;如热邪伤阴，筋脉失养，则见低热、神疲、手足抖动、肌肉瞤动等虚风内动之象。故手足口病并发神经系统感染时，其病机当属疫毒内迫营血，热陷心包、肝热动风所致。

2.2 邪陷心肺，心肺气脱 肺主气，司呼吸，助心行血而贯通血脉，肺主通调水道。肺为娇脏，易受邪侵，当邪热疫毒入里，犯及心肺，肺失宣降，呼吸不利，肺气上逆则喘促。肺为水之上源，肺失宣降，通调水道功能失常，心失行血之功，以致水液内停，水气上凌心肺，则见身热、咳频气急、鼻翼煽动、呼吸困难、心悸、口唇发绀、张口抬肩、呼吸节律改变;热毒入肺，灼伤肺络，血溢脉外，或热盛损耗心肺之气，心肺气脱，气不摄血，肺络出血则见咳吐口吐白色或粉红色泡沫痰。此证可由感邪较重，正气虚弱，无力抗邪者发展而来，也有的患者直接表现为此证。这与手足口病并发呼吸系统、循环系统感染出现肺水肿、肺源性心衰等呼吸障碍、循环障碍时相似。

2.3 内闭外脱 在手足口病中后期，有些危重症患儿可出现呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，此证多由其他严重并发症发展而来。其病机为温热挟湿疫毒炽盛，热邪伤阴耗气，日久阴损及阳，致使心阳外脱，或湿热疫毒炽盛，正不敌邪，阳气外脱则见突然面色灰白，大汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝。

此外，少数患者也可以表现为弛缓性麻痹、肌肉松驰无力，不能运动，此为湿热邪毒流窜经络所致［6－7］。

3 讨论

手足口病可分为普通型和重型两大类。普通型疫毒邪气由口鼻、皮毛而入，上犯于肺，内侵于脾，外发肌肤，上炎于口，因感邪轻浅，或治疗及时，邪正相搏，正胜邪退，病情多在卫气分而解，临床上也以普通型手足口病多见。若小儿素体虚弱，正气不足，或邪毒炽盛，正不胜邪，则病邪由表入里，入营血，内陷心肝、甚则出现内闭外脱，成为重证危候。重症手足口病病位在肺、脾，心、肝，其发病符合中医温病的发展规律，初起以肺卫为主，可见卫气分证，极期入营血，热陷心包，肝热动风;或肺失宣降、水液停滞，水气上凌心肺而喘、悸［8］。

在所统计到的临床病例中，患儿舌质并没有出现热入营血常见的红绛舌，究其原因，可能跟所观察的病例数少有关，另外一方面，可能正说明手足口病发病的特殊性，因小儿阳气旺盛，脏腑娇嫩，疫毒一旦化热入里，便迅速内陷心肝，出现热闭心包、肝风内动、耗气伤阴动血之象［9］。

重症手足口病预后较差。吴鞠通的《温病条辨》载“若吐粉红血水者，死不治”“至粉红水非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝”“按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二:一曰肺之化源绝者死;二曰心神内闭，内闭外脱者死”。吴鞠通描述了温病的五种病状预后差，其中吐粉红血水，肺之华源绝是其一，内闭外脱是其二，在重症手足口病的传变过程中二者均可见到。手足口病并发脑炎、神经源性肺水肿、心力衰竭等并发症是导致患儿死亡的主要原因［10］，发现早期征兆，早期干预是预防危重证发生的关键。

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