王开森，牛爱军，孙 晓，张 华，胡成进

急性冠状动脉综合征 （acute coronary syndrome，ACS）是由于急性心肌缺血所引起的一系列临床症候群，具有心源性猝死及缺血并发症的高度危险性，因此在非外伤性胸痛患者就诊时，需进行紧急评估，并对其进行ACS的鉴别。缺血修饰白蛋白（IMA）是一项早期诊断心肌缺血的生化指标。本研究对122例急性冠状动脉综合征患者血清缺血修饰白蛋白、肌钙蛋白I、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶质量进行对比观察，以探讨缺血修饰白蛋白这一新的心肌缺血生化标志物对急性冠状动脉综合征的诊断价值，为临床急性冠状动脉综合征早期诊断和正确治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 对象 选择2009￣04—2011￣06在笔者所在医院急诊科及心内科住院的确诊为ACS的患者122例。男74例，女48例；年龄49～70岁。其中不稳定心绞痛组（UA）67 例，男 39 例，年龄 52～70 岁，女28 例，年龄 60～69 岁；急性心肌梗死组（AMI）55 例，男 35例，年龄 50～68岁，女 20例，年龄 58～70岁。所有入选患者均符合WHO诊断标准，排除各种感染、严重肝肾疾病、妊娠、肿瘤、严重传染病、血液及免疫系统疾病、肠系膜缺血、周围血管疾病等。健康对照组为同期来院健康体检者57名，男35名，女22名，年龄 40～65岁。

1.2 检测方法 本研究122例患者均以急性胸痛症状而前来医院就诊，发病均在5 h内入院即刻静脉采血，并及时分离血清上机测定。采用白蛋白钴结合试验（ACB）比色法测定IMA，试剂为长沙颐康科技开发有限公司生产，整个检测过程由贝克曼DXC800全自动生化分析仪自动完成，结果以ACB值间接表示IMA的水平，ACB值越小，说明白蛋白结合钴的能力越差，IMA水平越高，所以只有低的ACB值才是异常的结果，正常参考值设定为>64 U/ml。cTnI、MYO及CK-MB质量检测均采用美国贝克曼DXI800化学发光免疫分析仪，原装配套试剂盒，静脉采血后及时分离血清上机测定。

1.3 统计学处理 统计学方法应用SP11.0统计软件包进行统计分析，主要指标均进行正态性检验，不符合正态分布的指标经对数转换达近似正态分布后进行数据分析，为使结果简明仍以变换前数据表示。所有计量资料用均数±标准差表示，组间比较用成组t检验及方差分析，P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

各组间血清IMA水平比较显示，AMI组及UA组IMA水平均低于对照组（P<0.01），AMI组与各组血清 cTnI、CKMB、MYO水平均有统计学差异 （P<0.01），且 AMI组 IMA 水平低于 UA 组（P<0.05），见表1。

表 1 各组血清IMA（ACB值）检测结果±s）

表 1 各组血清IMA（ACB值）检测结果±s）

注：与对照组比较，*P<0.01；与 AMI组比较，△P<0.05

组别 n IMA（U/ml） cTnI（μg/L） CKMB（μg/L） MYO（μg/L）UA 组 67 54.38±5.23*△ 0.31±0.13* 2.47±1.39 28.8±11.53 AMI组 55 52.41±5.99* 0.39±0.24* 2.81±1.51* 31.05±10.66*对照组 57 67.44±3.73 0.02±0.01 1.77±1.24 25.81±12.20

3 讨论

ACS早期诊断、及时进行干预治疗对改善患者的预后，降低病死率有着重要的临床意义，临床上有1/3以上的ACS患者缺乏典型的临床症状，而传统的心电图诊断敏感性仅为46%左右[1]。cTnI由于特异性和敏感性高成为诊断AMI的“金标准”，其次是CKMB、MYO，心肌损伤标志物检测是目前临床上诊断急性冠状动脉综合征不可或缺的手段之一，敏感性和特异性均较高，但出现时间较晚，只在心肌坏死后血中浓度才升高，心肌缺血时无明显变化，这就意味着有相当比例的ACS患者在早期被漏诊、误诊。因此，找到一种心肌缺血的标志物来早期作出正确诊断ACS十分重要[2]。Morrow等[3]指出，理想的心肌缺血标志物应具备以下特征：①灵敏度及特异性均高，必须能检测心肌缺血，但在健康个体、炎症及其他器官损伤期间均不增加；②心肌缺血期间应该能够早期检测，且与心肌受累的范围成比例增加；③在循环中稳定性好，可持续检测以保持一个足够的期间，提供一个适宜的诊断窗口期；④24 h内血中浓度恢复到基础水平，以便检测复发性缺血，使劳累缺血的稳定性冠心病的混淆减到最小；⑤试验方法简单，TAT（来回时间）应为30～60 min或更短；⑥应有可靠的分析特性、精密度良好（CV%低）；⑦合理的价格。

而心肌缺血修饰白蛋白 （IMA）虽然诊断AMI特异性较差，但它可在心肌缺血发生后迅速升高，在血液中比cTnI、MYO、CKMB出现得早，能及时提示急性心肌缺血的发生。IMA是近年来研究较多，并且易于快速、准确检测的心肌缺血标志物。近年大量研究发现IMA是较为理想的缺血标记物，急性心肌缺血 （如UA）时坏死标志物多为阴性，而IMA具有极高的灵敏度，能在ACS早期可逆阶段检出，有助于ACS的除外诊断以及进行短期危险分层[4]。本文结果显示：IMA在ACS发病的最初数小时内，对判断早期心肌缺血具有较大的辅助诊断价值，随治疗的实施及进展，患者缺血状况逐渐改善后IMA很快恢复至正常水平。ACB值间接表示IMA的水平，ACB值越小，说明白蛋白结合钴的能力越差，IMA水平越高，所以只有低的ACB值才是异常的结果，正常参考值设定为>64 U/ml，122例ACS中92例超过临界值，敏感性达76.2%。

IMA作为敏感的缺血指标能够辅助医师早期明确诊断，以便在疾病可逆阶段干预治疗，达到改善患者预后和减少病死率的目的。鉴于漏诊冠状动脉病变可能造成严重后果，IMA受到了临床医师的高度重视。IMA-ACB结合试验用于自动分析结果回报快速，符合急诊检测要求，对比激发试验或多天的入院观察具有优势。但其阳性预测值较低，故对ACB试验阳性的结果解释应结合心肌坏死生化标志物、心电图、病史和症状等信息进行综合评价，更有利于临床医师快速准确判断病情，给予及时有效的治疗[5]。

值得注意的是在非心源性缺血的情况下，如脑卒中、终末期肾病、肝硬化、某些肿瘤患者亦可出现血清IMA升高（即所测ACB值降低），另有研究发现耐力训练后24～48 h，由于胃肠道缺血IMA水平显著增高，剧烈运动或其他病理情况还可以引起体液转移和白蛋白浓度变化，从而对IMA水平产生影响，在结果解释时应考虑到这一点。此外当血清白蛋白浓度<20 g/L或>55 g/L时或乳酸盐浓度升高时，可能出现结果误差。IMA假阳性还见于遗传缺陷致白蛋白N端氨基酸缺失的情况[6]。

近期研究发现IMA能在ACS早期可逆阶段检出，具有极高的诊断灵敏度。本研究取ACB值64.00 U/ml为临界值，ACB值>64.00 U/ml时 IMA（-），ACB 值<64.00 U/ml时 IMA（+），将计量资料转化为计数资料。本文122例ACS中93例IMA超出临界值，诊断ACS敏感性为76.2%。低于相关研究[7]。结果显示：在ACS患者急诊入院后，第一时间采血检测IMA水平，对判断早期心肌缺血具有较大的辅助诊断价值，随治疗的实施及进展，患者缺血状况逐渐改善后IMA很快恢复至正常水平，因此，不同时间采血IMA水平会有很大变化。

综上所述，IMA测定为临床提供了一种客观检出心肌缺血的方法，对于因胸痛而急诊入院的患者，血清IMA检测对心肌缺血的判断较传统方法具有更高的敏感性和阴性预测价值，如果IMA-ACB结果高于判断值并伴有无诊断价值的正常，对一个低危险度的患者基本可以排除ACS，从而缩短住院时间；而对一个高危险度患者，建议继续留院观察，不可以早期出院，应严格按照相应诊疗流程处理患者。对于IMA阳性结果，应充分认识IMA检测的局限性，可进一步联合其他相关检查及患者临床症状综合分析判断，因为某些疾病也可呈现IMA阳性结果。ACB法应用于全自动生化分析仪，检测快速，适合急诊室使用，同时也适用于健康人群的批量筛查，可为临床医师诊断和排除ACS提供决策依据。

[1]Seth H，Maximilian F，Haralcl G，et al.S2 nitro so human serum albumin reduces ischemia/reperfusion injury in pig heart after unprotected warm ischemia[J].Cardiovascular Research Advanse Access Published，2007，10（22）:1326.

[2]陈建军，李向平.急性冠状动脉综合征血清缺血修饰白蛋白的动态变化[J]. 中国循环杂志，2007，22（1）:13-16.

[3]Morrow DA，de Lemos JA，SabatineMS，et al.The search for a biomarker of cardiac ischemia[J].Clin Chem，2003，49（4）:537-539.

[4]严 山，刘洁琳，温绍君，等.缺血修饰白蛋白与急性冠脉综合征[J]. 岭南心血管病杂志，2010，16（1）:67-70.

[5]孙金芳.缺血修饰白蛋白的检测及临床应用[J].医学综述，2008，14（17）:2460-2462.

[6]易 凯，李龙平，张 华，等.缺血修饰白蛋白研究进展[J].检验医学教育，2007，14（4）:37-41.

[7]何旋芳，卞金陵.缺血修饰白蛋白和超敏C反应蛋白与急性冠脉综合征患者心功能及预后的关系[J].第二军医大学学报，2010，31（3）:345-346.