程若勤 胡仲新 金红花 王化敏 (武汉科技大学附属天佑医院医学影像中心，湖北 武汉 430064)

临床上很少见到由于心衰而引发的单纯性叶间胸膜或游离胸腔包裹性积液，该类积液往往容易被包裹形成肿块状，因而其在胸片上往往显示为“肿瘤状”，一般当心功能恢复到正常状态后，该“肿瘤”便会自然消退，若患者再次出现心衰，则肿块又会出现，这类肿块往往在正位的胸片上显示为球形，故将其命名为“假性肺肿瘤”〔1～5〕。这类心源性假性肺肿瘤往往好发于老年人，但我国关于这类病例的报道较少。我院近些年来总共收治了13例老年心源性假性肺肿瘤患者，本文对该类患者的临床、影像学特征进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例老年心源性假性肺肿瘤患者中男7例，女6例，年龄61～78〔平均(68.9±1.9)〕岁，所有患者病程分布为5～29个月。13例中肺源性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病患者分别为2例、4例、4例、3例。

1.2 患者的临床表现 心脏听诊发现显著杂音的患者9例，心律不齐的患者4例，出现明显的肺部湿啰音的患者7例，所有患者均出现不同程度的呼吸困难，并伴有胸闷、心悸等症状，下肢明显水肿患者5例。

1.3 典型病例 例1，男，63岁，患慢性支气管炎、肺气肿13年，咳嗽、气喘、胸闷加重3 d于2010年5月3日入院。查体:BP 140/90 mmHg，精神较差，胸呈桶状，肋间隙增宽，左肺呼吸音增强，右肺呼吸音减弱，两肺均可闻及干性啰音。心界不扩大，心率98次/min，律齐，剑突下心音 ＞心尖部，P2＞A2，各瓣膜区未闻及杂音，心电图(ECG)提示:窦性心动过速 ，T波各导联均低平。

X线检查:入院当日摄胸部正位片，右中肺野中外带见一约5.5 cm×5.0 cm类圆形块影，密度较均匀，边缘较清楚，呈分叶状(图1A)。双侧肺部呈慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病改变。拟诊:(1)右肺周围型肺癌;(2)慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病。7 d后作B超右侧胸腔探查，提示:右侧胸腔包裹性积液。次日摄胸部右侧位片:原正位所见之块影位于右侧斜裂中上部，呈葫芦状，水平叶间胸膜呈较窄的梭形影(图1B)。提示右侧叶间胸膜多发包裹性积液。临床抗炎治疗18 d，患者病情进一步加重，出现颜面及双踝以下轻度水肿，口唇轻度发绀，颈静脉轻度怒张，心率110次/min。再摄胸片，见右侧斜裂、水平叶间裂包裹性积液的阴影较前增大。右侧胸腔肋膈角处出现了一较小的包裹性积液影，左侧胸腔出现了中等量游离积液，心影较前进一步增大。经多方会诊，考虑为心衰所致双侧胸腔多发性积液。后在电诊视频监视下抽出黄色液体300 ml，为漏出液。然后经强心、利尿、抗炎等治疗1个月，心衰控制，复摄胸片，见双侧胸腔多发性积液均已全部吸收，部分水平叶间胸膜呈线形增厚，心影明显缩小，肺血恢复正常。

例2:男，81岁，患高血压42年，咳嗽、气喘伴下肢浮肿3个月，近1个月症状加重，小便量少，夜间呼吸困难不能平卧。查体:BP 170/110 mmHg，口唇稍发绀，肝颈静脉回流征(+)，双下肢重度水肿，呼吸较急促，两肺底可闻湿啰音，心率108次/min，律不齐，偶发1～2次/min期外收缩，心尖部闻Ⅲ级收缩期杂音。A2＞P2。EKG提示:(1)窦性心动过速;(2)心电轴左偏;(3)左心房扩大;(4)左心室肥厚伴劳损。超声心动图提示高心病。

X线检查:入院次日摄胸部正位片，左中肺野中外带见一约3.5 cm×5.0 cm椭圆形块影，密度均匀，大部分边缘清楚(图1C)。双肺纹理增粗模糊，双肺门影增大模糊，心影明显增大，呈普大型，心尖部向左下延长。摄片后透视，见上述块影位于左侧胸腔侧后壁。诊断:高心病并心衰，左侧胸腔包裹性积液(心衰所致)。经强心、利尿等治疗9 d后，心衰控制。复摄胸片，见左侧胸腔包裹性积液已吸收，局部仅留有少许胸膜肥厚影，心影较前明显缩小，肺血恢复正常。

例3:男，59岁，患高血压20年，反复咳嗽、咳痰、气喘3年，近3 d上述症状加重，夜间不能平卧。查体:BP 150/100 mmHg，双肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率100次/min，律齐，A2＞P2，未闻及病理性杂音。EKG提示:(1)窦性心动过速;(2)左心室肥厚伴劳损。

X线检查:入院当日摄胸部正位片，右中肺野外带见一约3.5 cm×2.0 cm梭形阴影，密度均匀，边缘光滑，其内侧见条索状增厚的水平叶间胸膜与它相连。双肺纹理增粗模糊，双肺门影增大模糊。心影明显增大，呈主动脉型。心尖部向左下延长。诊断:高心病并心衰，右水平叶间胸膜包裹性积液。经强心、利尿等治疗9 d后，心衰控制。复摄胸片，见右侧水平叶间积液全部吸收，心影较前明显缩小，肺血恢复正常。

2 结果

图1 典型病例的胸部X线片

2.1 影像学特征分析 所有患者胸部正位X线片均显示肺部出现肿块影，其中肿块最小2.5 cm×2.0 cm，最大9.1 cm×8.9 cm，位于左侧肺部8例，位于右侧肺部5例，多发4例，单发9例。肿块的形状呈圆形、椭圆形、梭形、不规则形，所有肿块密度均匀、边缘光整，且周围肺组织均可见受挤压的征向。所有患者的侧位X线片显示，病灶长轴与叶间裂一致。患者肿块影形状分布:圆形6例，椭圆形4例，梭形5例，不规则形2例。

2.2 治疗结果 13例患者中首次就诊有8例被误诊为肺部肿瘤，所有患者经降压、强心、利尿等对症治疗后均好转出院。患者肿块影消失时间:＜10 d 1例，10～30 d 11例，＞30 d 1例。

3 讨论

由心衰引起的叶间胸膜或游离胸腔包裹性积液，在X线胸片上酷似肺部肿瘤，但随着心功能的恢复可自行消失，但心衰复发时又再出现，所以称为心源性假性肺肿瘤。有的作者又称为消失肿瘤，但消失肿瘤不仅仅只见于本病，如球形肺炎、肺血肿形态也酷似肺部肿瘤，并且随着病变吸收好转，阴影也可完全吸收消失。所以本病称为心源性假性肺肿瘤较为妥当，它既反映了本病的形态学特征似肺部肿瘤，又反映了其发生原因是心源性，便于读者一目了然。

心源性假性肺肿瘤与肺肿瘤，二者不仅在X线胸片上形态很相似，而且均易发生在老年人，故在临床工作中首次就诊误诊率较高〔6～10〕。关于本病的诊断要点，根据病例资料和复习国内外有关文献，体会是:(1)病灶位于叶间裂或游离胸腔，而不在肺内。通常病灶呈类圆形、椭圆形、梭形或葫芦状，密度均匀，边缘清晰。若位于叶间裂，则阴影长轴与叶间裂方向一致，且有叶间胸膜增厚之条索影与它相连;若位于游离胸腔，则在切线位上表现为一般包裹性积液的典型征象。(2)同一叶间胸膜多发包裹性积液，正位片病灶可呈轻度分叶状。(3)胸片上同时有心脏病和心衰的X线表现。(4)临床上有心脏病和心衰的症状和体征。(5)部分病例B超可提示胸腔包裹性积液。(6)心衰控制后拍摄胸片复查可见病灶阴影明显缩小或完全消失。(7)如穿刺抽出漏出液则可确诊。其中第1、5、6、7点有助于将此病与肺肿瘤相鉴别;第3、4、6点有助于确定此病的原因为心衰所致。当X线检查发现叶间积液时，应同时注意心脏情况;而当心脏病患者X线检查发现有叶间积液时，应考虑此等积液与心脏功能情况有关;当疑为心源性假性肺肿瘤时，摄侧位胸片必不可少;若块影位于肺野外带，则一定要作病灶切线位透视检查，才不致于作错误的诊断。

关于本病的发生机制，有人提出可能与心衰反复发作有关，即最初是游离胸腔内积液，反复多次心衰则胸腔内纤维蛋白沉积越来越多，终于导致广泛胸膜粘连，胸腔闭锁，而叶间胸膜很少受累，当再发心衰时漏出的液体只能积聚于叶间胸膜腔而不能进入游离胸腔。但本文3例典型病例与此不完全相符。由此可见，心衰所致叶间胸膜或游离胸腔包裹性积液的机制尚未完全明了，有待进一步探讨。

1 白晓辉.肺底包裹性积液1例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2011;11(25):6159.

2 吴 勇.超声与其他影像诊断胸腔积液临床对比〔J〕.医学信息，2011;24(7):4389.

3 谷 岩，卢秀丽.结核性胸腔积液的超声诊断特点〔J〕.中国现代医生，2011;49(20):100-1.

4 孙永珉，王 红，王玉玲，等.超声在104例胸腔积液穿刺定位中的应用分析〔J〕.中国误诊学杂志，2008;8(4):908-9.

5 黄生峰，孙圣华，刘宗道，等.485例胸腔积液临床分析〔J〕.中国当代医药，2011;18(12):166-7.

6 胡 勇，王金良，刘洪波，等.心源性肺叶间裂胸腔积液误诊为肺肿瘤七例分析〔J〕.临床误诊误治，2010;23(3):251-2.

7 周燕发.胸部X线、CT、MRI诊断学〔M〕.北京:科学出版社，2000:476.

8 栾国仕，马质军，宫万力，等.包裹性胸腔积液的X线诊断〔J〕.医用放射技术杂志，2006;(5):72-3.

9 俞计明，沈惊雷，汪 晔，等.84例包裹性胸腔积液I临床分析〔J〕.浙江临床医学，2006;8(9):948-9.

10 王正艳，薛克营，程 立，等.心包囊肿误诊为胸腔积液一例〔J〕.临床误诊误治，2010;23(11):1052.