沈小平 李艳平 徐丽君 (南昌大学第二附属医院神经内科，江西 南昌 330006)

据统计全球约有1/3的人会罹患脑卒中，而高达64%的脑卒中患者存在一定程度的认知功能障碍，其中有1/3的患者会进展为明显的痴呆症。自1990年Spencer等首先报道利用经颅多普勒(TCD)检测到大脑中动脉血流固体，称作为脑动脉微栓子信号(MES)后，TCD技术广用于脑梗死等缺血性脑卒中诊断。研究表明TCD〔1〕可以实时、无创、动态的监测大脑中动脉的MES及评估血管狭窄程度。TCD监测到大脑中动脉MES信号也高度提示动脉粥样硬化斑块的不稳定性〔2〕，国外一些研究表明〔3〕大脑中动脉MES信号与患者的认知功能下降有一定相关性。本研究通过TCD监测大脑中动脉循环中MES及评估大脑中动脉(MCA)的狭窄程度，并用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对其进行评分，进一步探讨血管性认知障碍(VCI)与大脑中动脉MES及血管狭窄的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例组:我院2010年6月至2011年6月影像学上符合急性脑梗死的住院患者100例，男性54例，女性46例，年龄(63.2±8.64)岁，TCD颞窗信号满意;能配合TCD监测。排除大面积脑梗死、长期服用抗凝药物及符合阿尔茨海默病(AD)等退行性神经病变诊断的患者，按血管狭窄程度分为:极度狭窄(A组)、重度狭窄(B组)、中度狭窄(C组)。对照组(D组):入选年龄、性别、教育程度等与病例组相仿的健康体检者50例，影像学正常、无任何症状。

1.2 方法 采用EME公司TC-8080经颅多普勒仪，对100例患者及50例对照组均常规做TCD检测后用2 MHz探头和spencer监护头架固定两侧颞窗，同步探测左、右MCA，显示左右4个不同深度位点频谱，选择频谱清晰的两个位点，相邻两位点距离相差4 mm以上，打开栓子自动记录及4个位点的血流速度曲线开关，关掉伪迹开关，栓子记录可靠度定为75%，每个患者监测30～60 min，一般为40 min。栓子监测系统将自动记录下栓子总数及每一个栓子的可靠度、强度、速度、持续时间、位置等并在离线状态下加以人工识别真伪栓子，标准采用第九届国际脑血流动力学会议制订的MES识别标准〔4〕。MCA狭窄的TCD诊断标准参考《经颅多普勒检测与临床》〔5〕。Mo-CA量表评分，由专人负责面对面直接进行问卷评分，完成每份MOCA表限制在10 min内完成。本量表总分为30分，≥26分为正常，如果受试者受教育年限＜12年在测试结果上加1分。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0软件，使用Pearson列联系数C分析MES与MoCA认知评分间的关联程度。

2 结果

2.1 MES检出率及与MCA狭窄的关系 100例急性脑梗死患者，检出MES者有26例，阳性率为26%，共记录到微栓子数量93个;MES的检出率A组＞B组＞C组＞D组，各组间差异有显著意义(χ2=9.274 5，P＜0.05)，MES与MCA的狭窄程度呈正相关(c=0.68)，见表1。

表1 各组MCA狭窄患者可见MES例数及发生频率(n)

2.2 各组MES患者的MoCA评分 MES 26例患者中，A组9例MES患者重度认知障碍者有5例，B组只有1例，而C组、D组均为0例;各组MoCA评分情况为A组＜B组＜C组＜D组。(χ2=21.918 2，P＜0.01)，表明各组间有显著差异MES与VCI间呈高度的正相关(c=0.974)。

表2 各组中可见MES患者的MoCA认知评分情况(n)

3 讨论

目前，VCI发病的具体机制尚不明确。本研究100例急性脑梗死患者检出MES有26例，且MoCA评分显示都存在一定程度的认知障碍;而且随着MCA的狭窄程度加重，微栓子的检出率、数量相应增加，认知评分相应减少;健康对照组中的50例则未发现MES，且MoCA评分均正常。

脑动脉系统发现微栓子往往是缺血性脑卒中的先兆。脑卒中时脑动脉狭窄或小的动脉闭塞，导致脑组织低灌注，神经细胞兴奋性下降，进而脑新陈代谢下降引起思维缓慢，特别是颞叶、海马、边缘叶脑组织长期缺血、缺氧，神经细胞发生退行性病变及神经纤维脱髓鞘变，逐渐出现认知功能损害。另外，脑梗死导致皮质-皮质下-胆碱能通路中断。在这些通路中，无论是额叶-皮质下循环还是颞叶边缘系统，丘脑都起着重要作用。由于丘脑局部损伤或皮质下神经功能联系不能，从而导致与额、颞叶功能相关的认知功能受损〔6〕。有研究表明〔7〕，脑梗死的部位与认知功能密切相关，左侧半球和双侧半球梗死比右侧半球梗死更易引起认知功能受损。

其次，脑动脉系统的微栓子可通过诱发脑部的炎症反应来引起脑损伤及认知功能障碍〔8〕。Rapp等〔9〕发现，微栓子可使大鼠认知功能受损，同时又在所有大鼠脑组织中发现小胶质细胞及星形胶质细胞增生，且持续数周之久。一方面，这些小胶质细胞及星形胶质细胞增生引起的慢性炎症反应导致神经系统退行性病变，引起认知障碍〔10〕;另一方面，小胶质细胞的增生通过干扰突触的可塑性导致认知功能受损〔11〕。有学者报道，如果能抑制小胶质细胞和星形胶质细胞的活化、增生，可以保护空间记忆能力〔12〕。突触的可塑性是多种学习形式的基础，对中枢神经系统退行性疾病的发病机制起着重要作用，其可塑性的丧失可导致认知功能受损。

另外，脑循环中的微栓子可导致脑部血流量的低灌注及血流动力学紊乱。而颈动脉系统是脑部血供的主要通道，颈动脉斑块破裂产生微栓子理论上势必导致脑部血流的低灌注。研究发现〔13〕，脑部血供的低灌注引起认知功能障碍，甚至进展为痴呆。一般情况下，随着年龄的增长，大脑的血流会下降，在没有血管危险因素的干扰下，这种下降趋势不会引起太严重的后果。如果存在血管性危险因素，脑局部血流减少至33.3% ～66.7%时，通过脑血流的自我调节，短时间内仍可保持平衡，形成缺血半暗带。随着时间的延长，超过这个时间窗时，海马等缺血较敏感区域的神经元发生一系列因氧供应不足而引起的一系列能量代谢紊乱〔14〕。

在轻度VCI进展至血管性痴呆前，尚有一定的可逆性。如果在此阶段进行必要的干预措施，对预防这些患者发展为痴呆至关重要。TCD血管狭窄检测及微栓子监测具有实时、无创、动态等优势，价廉、可靠、能床旁操作及可重复性等特点。对于VCI的血管因素可予以准确的监测，以指导临床及早、有效的干预，有利于减缓痴呆的发生，这在很大程度上提高了老年人的生活质量，减轻了家庭及社会的经济负担。

1 袁妙兰，宋志彬，梁干雄.微栓子监测与动脉硬化斑块关系的研究进展〔J〕.广东医学，2010;31:250-1.

2 徐丽君，周玉珍，王春芝，等.急性脑梗死患者脑微栓子与颈动脉硬化的关系〔J〕.中风与神经疾病杂志，2008;25:453-5.

3 Russell D.Cerebral microemboli and cognitive impairment〔J〕.Neurol Sci，2002;203-204:211-4.

4 Consensus Committee of the Ninth International Cerebral HeinedynamicSymposium.Basic identification criteria of Doppler microbolic signals〔J〕.Stroke，1995;26:1123.

5 顾慎为.经颅多普勒检测与临床〔M〕.第2版.上海:复旦大学出版社，2001:70-80.

6 Selnes OA，Grega MA，Bailey MM，et al.Do management strategies for coronary artery disease influence 6-year cognitive outcomes〔J〕.Ann Thorac Surg，2009;88(2):445-54.

7 黄礼媛，贾建平.血管性认知障碍的研究进展〔J〕.中国脑血管病杂志，2010;(2):93-7.

8 Kumar RA，Cann C，Hall JE，et al.Predictive value of IL-18 and SC5b-9 for neurocognitive dysfunction after cardiopulmonary bypass〔J〕.Br Anaesth，2007;98(3):317-22.

9 Rapp JH，Pan XM，Neumann M，et al.Microemboli composed of cholesterol crystals disrupt the blood-brain barrier and reduce cognition〔J〕.Stroke，2008;39(8):2354-61.

10 Cagnin A，Kassiou M，Meikle SR，et al.In vivo evidence for microglial activation in neurodegenerative dementia〔J〕.Acta Neurol Scand Suppl，2006;185:107-14.

11 Tanaka S，Ide M，Shibutani T，et al.Lipopolysaccharide-induced microglial activation induces learning and memory deficits without neuronal cell death in rats〔J〕.Neurosci Res，2006;83(4):557-66.

12 Rosi S，Vazdarjanova A，Ramirez-Amaya V，et al.Memantine protects against LPS-induced neuroinflammation，restores behaviorally-induced gene expression and spatial learning in the rat〔J〕.Neuroscience，2006;142(4):1303-15.

13 Farkas E，Luiten PG，Bari F.Permanent，bilateral common carotid artery occlusion in the rat:a model for chronic cerebral hypoperfusion-related neurodegenerative diseases〔J〕.Brain Res Rev，2007;54(1):162-80.

14 Groschel K，Terborg C，Schnaudigel S，et al.Effects of physiological aging and cerebrovascular risk factors on the hemodynamic response to brain activation:a functional transcranial Doppler study〔J〕.Eur J Neurol，2007;14(2):125-31.