刘红

吞咽障碍作为脑血管疾病常见并发症，随着脑血管疾病发病率的逐年升高而日益增多，由此所致的吸入性肺炎、水分营养物质摄入障碍、窒息及心理障碍等并发症，严重影响患者的生存质量，增高了致残率及病死率［1］。本文从脑血管病后吞咽障碍的发生率、检查、诊断及治疗方法等方面对脑卒中后吞咽障碍进行以下综述。

1 吞咽障碍的发生率

脑血管病急性期的吞咽障碍发生率为30%～50%，随着病程的推移，发生率逐步下降。吞咽障碍的发生率及严重程度与病变的部位有关，特别是双侧的、多发的病灶及脑干部位病变引起的吞咽障碍为重。

2 正常吞咽运动过程

正常的吞咽运动是从食物进入口腔，放置在舌中央部开始，舌做快速的波浪式运动，把在舌中央部的食物送至咽喉部，食物到达咽喉部时，软腭弓上提，把鼻咽腔封堵，起到防止食物进入鼻腔的作用。进而食物推向会厌的下方，进入食管。故正常的吞咽运动过程分为3个阶段:口腔期、咽喉期、食管期，以上任何一个阶段发生障碍，均可导致吞咽运动受阻，发生进食困难。所以，从正常的吞咽过程3个阶段而分，吞咽功能障碍可分为口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍、食管期吞咽障碍，大多数脑血管病的吞咽障碍是这3期障碍均有不同程度发生，呈混合性吞咽障碍［2］。

3 吞咽障碍的检查

临床上要确定是否有吞咽功能障碍，必须详细的了解病史，经过神经系统检查及特殊检查后才能确定。

3.1 病史及一般检查 检查一般状态，进食动作，发音及面部状态，并详细询问既往史。(1)一般状态:包括脱水症状，营养状态，吸入性肺炎的症状等。(2)进食动作:包括有无呛咳，进食所需时间，一次进入口腔内的食物量，饮食的嗜好，进食动作是否需要帮助及方式等。(3)发音及面部状态:有无构音障碍，有无感情失控 (如强哭、强笑)，有无流口水，咳嗽的强度及频度。(4)既往史:详细询问既往脑血管病病史。

3.2 神经系统检查 包括认知功能检查，脑神经检查、影像学检查及特殊检查。(1)认知功能检查:半侧空间失认的存在主要对患者的摄食动作有影响。(2)脑神经检查:与吞咽运动有关的脑神经主要有三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经。脑血管病导致这些神经受累，均可引起吞咽障碍。(3)影像学检查:脑血管病导致的吞咽障碍病变主要在脑部，因此必须做颅脑CT或MRI检查。根据这些检查，以明确脑血管病的病灶为单发还是多发，病变位于大脑半球还是脑干部，如果病变位于脑干部，还需明确属于脑干部哪一水平(中脑、脑桥、延髓)。通过这些检查，有助于区分真性球麻痹还是假性球麻痹引起的吞咽障碍，对康复及预后的估计有一定帮助。(4)特殊检查:①Videofluorography(VFG法):即在X线透视的条件下，让患者吞咽造影剂 (50g钡加100ml水调成糊状，每次约5ml)，观察造影剂从口腔到咽喉、到食管的移动状况。造影剂通过咽喉的时间若在3s以上，则出现吞咽困难导致吸入性肺炎的发生率明显增高。②饮水试验法:让患者取坐位，饮30ml常温的水，观察全部饮完的时间，观察时应注意有无水从口角流出。此法简易，适合于观察初次发作脑血管病患者的恢复期有无吞咽障碍存在。同时，饮水后语言清晰度亦可预测吞咽障碍有无存在。

4 吞咽障碍的诊断

如果患者存在流口水、构音障碍、湿性嘎音、进食呛咳、反复肺部感染、体质量下降、口腔失用，同时伴有神经病学检查异常存在，即可诊断［3］。吞咽障碍是脑血管病常见症状之一，可分为真性球麻痹所致及假性球麻痹所致，两者预后不一，必须予以鉴别，真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别见表1。

5 吞咽障碍的评估

吞咽障碍程度的评估可根据VFG检查方法进行评分，重症为0分，正常为10分。吞咽障碍程度的评分 (见表2)。

表1 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别Table 1 Identification of the bulbar paralysis and pseudobulbar palsy

表2 吞咽障碍程度的评分Table 2 The score of dysphagia severity

6 吞咽障碍的治疗

尽管脑血管病急性期的吞咽障碍85%以上经过治疗可以恢复或减轻，但治疗如不及时，丧失了恢复的最佳时期，导致终身需鼻饲进食。因此，对脑血管病急性期的吞咽障碍应尽早进行吞咽功能的训练，撤销鼻饲。吞咽障碍的治疗必须对治疗目标给予估计，即是功能水平的恢复还是能力水平的恢复。一般来说，初发的脑梗死或脑出血出现的吞咽障碍，约85%以上经过治疗后能得到恢复，而反复多次的脑血管病导致的吞咽障碍，仅能改善吞咽能力，11%以上最终以鼻饲维持营养［3］。(1)对吞咽障碍的治疗首先是保持口腔卫生及全身状况的改善。保持口腔的清洁是预防吸入性肺炎的最基本措施。脱水及低营养状况的改善，有助于改善吞咽功能，因此，给予补液或中心静脉营养是必要的［2］。(2)治疗方法的选择要根据VFG检查，确定有无误咽及口腔期障碍。有进食困难时，立即行鼻饲，但建议鼻饲不能长期使用，因为它可以增加吸入性肺炎的发生率。(3)吞咽功能训练方法分为直接吞咽训练及间接吞咽训练。直接吞咽训练包括感觉刺激、吞咽反射的调整、与吞咽有关的肌力训练、代偿性吞咽策略;间接训练指改变食物性质、调整进食环境、方式及进食姿势［4］。(4)还可以对患者进行冰块按摩颈部及颊部皮肤，目的是减少患者流涎;咳嗽训练对防止误咽很重要。

临床医生应更好地了解和掌握脑血管病引起的吞咽障碍，早期诊断及早期治疗，使患者早日康复，及早回归社会。

1 刘诗丹，陈启波，李荣祝，等.脑血管疾病吞咽障碍研究进展［J］.中国临床新医学，2012(4):367－371.

2 方针，何帮剑.针刺配合冰刺激对脑卒中后吞咽困难的疗效观察［J］.中国康复理论与实践，2011(2):161－162.

3 王静.脑卒中后吞咽障碍康复与护理［J］.医药论坛杂志，2008(23):106－111.

4 彭慧渊，杨楠.脑卒中后吞咽障碍的康复进展［J］.江西中医药，2010(10):78－80.