王雨锋

心力衰竭是多种疾病的终末阶段，心力衰竭可分急性心力衰竭 (AHF)和慢性心力衰竭 (CHF)，CHF根据纽约心脏病协会 (NYHA)心功能分级分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。Ⅰ级心功能实际上无临床心力衰竭症状，可称为左室功能不良(LVD)。CHF急性失代偿时症状与急性心力衰竭相似，临床诊断心力衰竭的可靠性很差。目前，已经认识到心力衰竭是一种不断发展的疾病，一旦发生心力衰竭即使心脏无新的损害，在各种病理生理变化的影响下，心功能不全将不断恶化。在此过程中始终存在着神经内分泌的过度激活和细胞因子的活化，损害心肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化［1］。因此，及早诊断、有效的治疗能大大降低CHF的致死率和致残率，并能减缓无症状性左心室功能障碍向明显的CHF进展［2］。缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血和 (或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一，一项CHF研究证实，脑钠肽(BNP)对于CHF诊断的敏感性、特异性分别为97%、84%。BNP正常的呼吸困难基本可除外心源性，BNP水平下降预示着病情及预后的改善。BNP以成为国际公认的诊断CHF血浆标志物［3］，血浆BNP对CHF的诊断、疗效和预后的判断有益。现将2011年6月—2012年7月在泰州市第四人民医院确诊为CHF的患者52例，分析其BNP与心功能状态检测的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择52例明确诊断的CHF患者作为CHF组，其中男30例，女22例;年龄40～82岁，平均 (55.2±2.4)岁。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病28例，先天性心脏病、高血压心脏病9例，扩张型心肌病15例;心功能按纽约心脏病学会 (NYHA)分级，Ⅱ级12例，Ⅲ级21例，Ⅵ级19例。并排除贫血、甲状腺功能异常、肝源性、自身免疫性疾病或肾源性等。选择同期体检健康者20例作为对照组，其中男11例，女9例;年龄39～83岁，平均 (52.6±2.3)岁。排除心、脑、肺、肾、贫血、甲状腺功能亢进和糖尿病等疾病者，且未服用任何药物。所有患者入院后常规进行血常规、生化、心电图、胸片、心脏彩超、心功能等检查。

1.2 CHF的诊断标准 以Framingham心力衰竭诊断标准作为CHF的诊断标准。主要标准:夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，急性肺水肿，肺部啰音，心脏扩大，第三心音奔马律。次要标准:夜间咳嗽，劳力性呼吸困难，胸腔积液，心动过速 (心率＞120次/min)，肝脏肿大，下肢水肿，治疗后5d内体质量减轻＞4.5kg。同时存在2项主要标准或1项主要标准加上＞2项次要标准则认为CHF诊断成立。

1.3 方法 所有受检者空腹清晨采血2ml，置入EDTA抗凝试管，并轻轻缓慢地摇匀，在30min内应用MEIA法测定血清中BNP的含量 (仪器为美国ABBOTT检测仪器)。并由心超科医生为受检者进行心脏超声 (美国PHILIPS公司SONOS7500型彩色超声诊断扫描仪)及心功能的检查;测定3～5个心动周期左室舒张末期内径 (LVEDD)、左心室射血分数 (LVEF)的平均值。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CHF组不同心功能级别患者和对照组血浆BNP水平、LVEF比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者和心功能Ⅱ级血浆BNP水平、LVEF比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);心功能Ⅳ级患者与心功能Ⅲ级血浆BNP水平、LVEF比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 CHF组不同心功能分级和对照组血浆BNP水平及LVEF的比较()Table 1 Comparison of BNP level and LVEF between CHF group of different grade of cardiac function and control group

表1 CHF组不同心功能分级和对照组血浆BNP水平及LVEF的比较()Table 1 Comparison of BNP level and LVEF between CHF group of different grade of cardiac function and control group

组别 例数 BNP(ng/L) LVEF(%)CHF 组20 48±8 64±8心功能Ⅱ级 12 360±19 46±8心功能Ⅲ级 21 690±24 38±8心功能Ⅳ级 19 1220±36 27±7对照组

3 讨论

BNP又称B型利钠肽、脑利钠肽，主要由心室分泌。BNP与左心室功能密切相关，其含量与心室体积和压力负荷呈正比，BNP具有重要的病理生理学意义，它可以促进排钠、排尿，具有较强的舒张血管作用，可对抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统 (RAAS)的缩血管作用，是人体抵御容量负荷过重及高血压的一个主要内分泌系统。心功能障碍能够极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加导致BNP释放。在超声心动图检查中有左室收缩功能不全 (EF＜50%)的受检者与心功能正常的受检者相比，BNP浓度显著升高［4］。因此BNP浓度的测定可以作为诊断CHF患者的重要手段，对早期诊断CHF和及时治疗有重大意义。

目前，关于BNP的临床研究主要集中在LVD方面，这里的左室功能指收缩功能。无论正常人还是LVD患者，BNP均主要由左室心肌细胞合成分泌，进入小静脉回流至室间隔静脉通过冠状窦进入循环，其分泌主要由左室壁张力进行调节，LVD的严重程度与其分泌呈正相关，在心室负荷过重或扩张时明显增加。因此，反映心室功能改变更敏感、更具特异性，外周血BNP水平可反映心室分泌率及LVD程度。目前中重度LVD依据临床检查较容易诊断，而轻度LVD(NYHA分Ⅰ级～Ⅱ级)却很难做到，但对LVD的确诊很重要，尤其对那些心肌梗死后恢复正常的患者，BNP的爆发式合成以及非常短的t1/2证明，BNP是心脏即刻分泌的激素，BNP浓度的高低是当时心室负荷程度的反映。轻度心室负荷增加即可使BNP合成增多，这表明BNP浓度76.4ng/L作为标准，诊断CHF的敏感性为93%，特异性为90%。大多数CHF患者BNP在400ng/L以上。

现在有研究表明，医师可以不依赖超声心动图、EF值和胸片等相关检查，仅根据 BNP＞100ng/L就可以正确诊断83.4%的CHF患者。若结合临床症状，如有气短、水肿等指标或其他阳性实验室检查结果，BNP正确诊断率可达90%以上［5］。BNP＜100ng/L，临床医师能够正确排除96%的非CHF患者。迄今多项研究已显示，血浆BNP不仅可准确诊断CHF，而且症状越严重，血浆BNP浓度也会越高。而且BNP也具有极高的阴性预测价值，能将心力衰竭引起的气喘和其他原因引起的气喘区分开。正常BNP几乎可以除外左心功能不全引起的气喘，有研究表明正确率可达到97%，越来越多的文献支持在心肌梗死 (MI)后测定BNP。这不仅可识别有无左心收缩功能不全，而且在判断左室重构和死亡危险方面可能优于心超声诊断。本研究发现，BNP还有助于CHF的临床分级。

1 肖阳，刘启明，邢晓为.重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭疗效观察［J］.分子诊断与治疗杂志，2010，2(5):310－313.

2 郭宏怡，田颖，刘肆仁.B型脑钠肽测定在急性心肌梗死中的临床意义 ［J］.中国实用医药，2008，3(15):140－141.

3 Michael G，Petersen W，Daniel B.Natriuretic peptides in the diagnosis and management of heart failure［J］.CMAJ，2006，175(6):611－617.

4 林梓卿，吴同果，蒋作锋，等.高血压患者运动后脑钠肽水平与左心舒张功能的关系［J］.中国心血管杂志，2008，13(5):331－332.

5 赵雪燕，杨跃进，张健，等.B型利钠肽在诊断左心衰竭中的价值［J］.中华医学杂志，2006，86(17):1165－1169.