张秀玲，宋玉琼，彭清臻

脑出血是急性脑卒中危重症中最重类型之一，起病后1个月内病死率达35%～52%，50%以上患者多在病后48h内死亡，急性脑水肿致颅内压增高或脑疝是导致死亡的最重要原因。脑出血后的脑水肿一般发生在出血后第2天，逐渐加重，7d后达高峰，随后慢慢减退。部分患者虽然渡过急性脑水肿期，但在临床工作中常有小部分患者在2周后病灶周围血肿范围明显增加，但复查颅脑CT未出现新的出血灶或原发灶扩大，临床上称迟发性脑水肿，此类患者的预后恢复差、后遗症多、致死率高。笔者对我院收治脑出血后迟发性脑水肿的46例患者的临床资料进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年3月—2011年11月住院治疗的脑出血患者156例，于就诊的第3、7、14天分别进行颅脑CT检查，按照检查结果分为两组，病例组为14d后出现迟发性脑水肿的110例患者，对照组为未出现迟发性水肿的46例患者。均与患者家属进行沟通，并签署知情同意书。

1.2 方法 按我科制定的急性脑出血后脑水肿的相关因素登记表要求，由经培训的专人登记，内容包括:患者的一般状况、临床特征、既往史、是否手术、神经功能缺损评分及甘露醇使用量、颅脑CT检查的颅内血肿和病灶周围水肿结果。

1.3 观察指标 脑出血和脑水肿:按照多田氏公式［1］，脑出血量=abc×0.5，其中a是最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径;b是最大血肿面积层面血肿的最长径;c是CT片中出血的层面数。采用16排螺旋CT进行扫描，扫描宽度1.0cm，采用多田氏公式计算脑内水肿的体积:先把出血灶最大层面的长径和短径及整个发病灶 (包括水肿)波及到的所有层面数应用到多田氏公式中，即可估算出总病灶的体积，再减去出血灶体积就得到脑水肿的体积。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，并进行多因素非条件Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关因素比较 两组男性、持续高血压、出血量＞10ml、手术治疗、大量应用甘露醇情况比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 多因素非条件logistic回归 将迟发性脑水肿定为因变量，把对患病率影响显著的因素定为自变量，并纳入非条件Logistic回归的模型，进行多因素的统计学分析。变量以0、1赋值，P=0.05为变量进入标准。男性 (P=0.027，OR=7.781)、持续高血压 (P=0.027，OR=7.781)，出血量 ＞10ml(P=0.027，OR=7.781)与脑出血后迟发性水肿相关;手术治疗是其保护性因素 (P=－2.649，OR=0.071)。

表1 两组相关因素比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of correlative factor between two groups

3 讨论

急性脑出血是临床上的常见病和多发病，患者发病后迅速危及生命，患者即使渡过危险期，也会留下后遗症，给患者和社会带来极大的负担［2］。而脑出血后脑水肿是最严重的，它能压迫脑组织，甚至形成脑疝，其多在2～7d出现，随后逐渐消退［3］。颅脑CT复查显示:未出现新的出血灶或原发灶扩大的情况，但原发灶周围的水肿明显扩大，即迟发性脑水肿。

笔者结合我院病例的临床资料并参考相关的文献［4］，总结出急性脑出血的特点:(1)经治疗，患者大多在7d内逐渐恢复意识，继续治疗病情会加重，即由清醒进入嗜睡或昏睡甚至昏迷状态;(2)治疗7d后患者的神经功能缺损会先减轻后加重，甚至有新体征出现; (3)治疗7d后生命体征保持稳定，但患者又会出现持续高血压、中枢性高热、应激性溃疡、外周白细胞持续增高及全身缺氧等症状。如果出现上述3种情况之一时，必须迅速复查颅脑CT，以观察迟发性脑水肿有无发生。

目前，急性脑出血后迟发性脑水肿的发病机制还不清楚，可能与血肿内释放的毒性物质和缺血再灌注造成的损伤有关［5］。笔者推测:该病的形成可能与持续高血压、出血量大、大剂量应用甘露醇有一定的关系。位于基底核及丘脑处的大量出血，最好的治疗策略是及早行血肿清除术，因为这样能除去脑部的毒性物质，把脑水肿发生和发展的恶性循环彻底切断［6］。此外还发现该病与性别有一定的关系，可能是雌激素和孕激素的分泌造成的［7］。

综上所述，男性急性脑出血患者，若出血量大应及早手术，这样不仅能降低迟发性脑水肿损害程度，还能加快预后恢复。血压高的要适当降压，可降低再出血率，并减少脑部血管源性脑水肿。治疗过程中要及时调整脱水时甘露醇的用量，必要时可以选择甘油果糖、呋噻米等其他的脱水药物，也可以联合应用，以减少迟发型脑水肿的发生，同时加强支持营养及调整水电解质平衡，预防其他并发症，有利于患者病情恢复。

1 多田明，久田欣一，韩木尚，等.CTにょる脑內血肿量の测定［J］.脑神经外科，1981，9(2):251－252.

2 陈娟，赵爱英.脑出血后迟发性脑水肿与甘露醇治疗的临床观察［J］.神经病学与神经康复学杂志，2009，6(1):39－41.

3 Hellal F，Bonnefont－Rousselot D，Croci N.Pattern of cerebral edema and hemorrhage in a mice model of diffuse brain injury［J］.Neurosci Lett，2004，357(1):21 －24.

4 周旭平，包仕尧.急性脑卒中后脑水肿［J］.国外医学脑血管病分册，2005，13(1):17.

5 方岩.脑出血后迟发性脑水肿的临床研究［J］.中国临床医生，2002，30(1):31233.

6 陈娟，赵爱英.脑出血后迟发性脑水肿与甘露醇治疗的临床观察［J］.神经病学与神经康复学杂志，2009，(6):9－40.

7 Xi G，Keep RF，Hoff JT.Pathophysiology of brain edema formation neurosurg［J］.Clin N Am，2002，13:371－383.