蓝海东

急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，具有发病急、病情危重、病死率高的特点，属于冠心病急症，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成。内皮功能不全不仅是发生动脉粥样硬化和冠心病的起始步骤，而且在动脉粥样硬化和冠心病发展过程中起着关键作用［1］。本研究通过观察强化阿托伐他汀治疗ACS对其血清内皮素1(ET－1)和一氧化氮 (NO)水平的动态变化，探讨他汀类药物对ACS的内皮保护作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010—2011年本院心内科住院的ACS患者92例，其中男59例，女33例;平均年龄 (58.6±17.2)岁。将92例患者随机分为两组:(1)常规组 (46例):其中男32例，女14例;平均年龄 (59.2±18.4)岁。(2)强化组 (46例):其中男27例，女19例;平均年龄 (57.6±17.7)岁。所有患者符合WHO的诊断标准，其中不稳定型心绞痛52例，非ST段抬高型急性心肌梗死10例，ST段抬高型急性心肌梗死30例。排除4周内服用降脂药物以及伴有严重高血压、糖尿病、风湿性疾病、甲状腺疾病和严重肝肾疾病者。

1.2 治疗方法 两组均行ACS常规治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂及β－受体阻滞剂等。在此基础上，常规组给予阿托伐他汀20mg/d，强化组给予阿托伐他汀40mg/d，1次口服，均连续服用4周。

1.3 指标观察 患者入院后即采集清晨空腹肘静脉血6ml加入含0.2ml 2%EDTA的抗凝管中，3000r/min离心30min，留取血清－20℃冷冻待测。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为:三酰甘油 (TG)、总胆固醇 (TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白 (high density lipoprotein，HDL)测血脂。用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定ET－1含量 (试剂盒购自美国GM公司);用酶法测定NO含量 (试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司)。以上检测均严格按试剂盒说明书操作，分别于治疗后2周和4周复查上述指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以()表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血脂水平比较 (1)治疗前两组患者TC、TG、HDL及LDL比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。治疗2周、4周后，两组患者上述指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。(2)治疗2周后两组患者TC、TG、HDL及LDL水平与治疗前比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);治疗4周后常规组的TC和TG水平与治疗2周后比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);治疗4周后强化组的TC、TG和LDL水平与治疗2周后比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组治疗前后内皮功能指标的比较 (1)治疗前两组患者 ET－1、NO水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗2周、4周后，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。(2)治疗2周后两组患者ET－1、NO水平与治疗前比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);治疗4周后两组患者上述指标与治疗2周后比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

3 讨论

ACS中不稳定斑块在炎症、血管内皮功能受损、纤维蛋白原、血清高同型半胱氨酸水平和基质金属蛋白酶等多种诱发因素的作用下出现破裂，继发出血、急性血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全堵塞，导致心肌不同程度的损害［2］。

表1 两组治疗前后血脂水平的比较 (，mmol/L)Table 1 Comparison of blood lipid between two groups before and after treatment

表1 两组治疗前后血脂水平的比较 (，mmol/L)Table 1 Comparison of blood lipid between two groups before and after treatment

组别 例数 TC治疗前 治疗2周后 治疗4周后TG治疗前 治疗2周后 治疗4周后HDL治疗前 治疗2周后 治疗4周后LDL治疗前 治疗2周后 治疗4周后常规组 46 5.76±1.55 5.14±1.32 4.60±1.21 2.01±0.27 1.37±0.16 1.29±0.13 1.06±0.31 1.15±0.22 1.19±0.19 3.86±1.53 2.94±1.16 2.62±0.73强化组 46 5.79±1.59 5.01±1.26 4.11±1.15 1.94±0.22 1.27±0.12 1.14±0.11 1.07±0.27 1.19±0.22 1.24±0.15 3.83±1.62 2.17±0.86 1.86±0.38

表2 两组治疗前后内皮功能指标比较 ()Table 2 Comparison of endothelial function index between two groups before and after treatment

表2 两组治疗前后内皮功能指标比较 ()Table 2 Comparison of endothelial function index between two groups before and after treatment

组别 例数 ET－1(ng/L)治疗前 治疗2周后 治疗4周后周后常规组 46 122.43±26.46 83.65±14.41 57.51±10.08 10.NO(μmol/L)治疗前 治疗2周后 治疗472±2.42 12.54±3.82 16.47±3.16强化组 46 120.86±25.84 62.12±12.75 43.28±8.66 11.11±2.18 15.44±3.46 21.25±4.87

血管内皮不仅是血管的一层保护屏障，亦是血管内外物质交换的场所，更是人体面积最大的旁分泌器官。现在已经认识内皮功能与心血管病的发病有着密切关系，包括高血压、动脉粥样硬化、心功能不全、代谢综合征、肥胖症、高脂血症、心肌梗死等，是心血管疾病、肿瘤、炎症感染、代谢障碍、糖尿病等许多疾病的始发因素和关键靶器官。内皮功能障碍在ACS的各个阶段中均起着关键的作用，在一级和二级预防性研究中，治疗已知的能够引起内皮功能障碍的心血管危险凶素，可以减少心血管事件的发生［3］。内皮功能障碍导致心血管事件发生的机制是多因素的，其不仅可在使无阻塞性冠状动脉疾病的患者发生心肌缺血;而且可加速动脉粥样硬化的进展［4］。ET－1是内皮细胞分泌的缩血管物质，参与动脉粥样硬化的发生发展，在ACS中均有升高，且其浓度与疾病累积的程度相关，并与患者预后呈负相关。NO是由血管内皮细胞合成和释放的，它是体内最强的内源性血管舒张因子。NO是衡量内皮功能的重要指标之一，内皮源性NO被认为是内源性抗动脉粥样硬化分子。动脉硬化时NO合成减少而降解增加，总的结果是血中 NO 减少［5－6］。

本研究结果显示，随着治疗时间的延长，常规组和强化组的ET－1水平在治疗后逐渐下降至最低，而NO水平逐渐上升至最高;与常规组相比，强化组在治疗2周后和治疗4周后的ET－1水平均显著降低，而NO水平显著升高，表明ACS患者血清ET－1水平显著上升而NO水平显著下降，而强化的他汀类药物可更好地降低血清ET－1水平和升高NO水平，提示他汀类药物调脂之外的抗动脉粥样硬化和内皮保护作用。

综上所述，血清ET－1水平上升而NO水平下降与ACS密切相关，是ACS发生发展的一个重要危险因素。强化的阿托伐他汀等他汀类药物可通过降低ACS患者的血清ET－1水平和升高NO水平，发挥其抗动脉粥样硬化和内皮保护作用。因此，尽早使用强化他汀类药物可有助于预防ACS的发生或延缓其病情进展。

1 Kinlay S，Ganz P.Endothelial dysfunction in coronaryartery disease and implications for therapy［J］.Am J Cardiol，1997，80(9A):11 －16.

2 Robert C，Sarah L，Paul S，et al.Effects of B － vitamins on plasma homocysteine concentrations and on risk of cardiovascular disease and dementia［J］.Curt Opin Clin Nutr Metab Care，2007，10(1):32 －39.

3 Shepherd J，Cobbe SM，Ford I，et al.Prevention of coronary heartdisease with pravastatin in men with hypercholesterolemia［J］.N EnglJ Med，1995，333:1301 －1307.

4 Suwaidi JA，Hamasaki S，Higano ST，et al.Long－ term follow up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction［J］.Circulation，2000，101:948－954.

5 John P.The endothelium:A new target for therapy ［J］.Vascular，2000，5:49－53.

6 王勇，范书英.急性冠脉综合征患者强化他汀的启动、维持时间和剂量切换［J］.中国全科医学，2012，15(5):1560.