殷 梅，朱榆红，宋道远，李 燕，贾文姬，李春艳

近年来，随着国内缺血性脑卒中治疗指南的大力推广，超早期溶栓治疗、抗血小板治疗及抗栓治疗广泛在临床应用，缺血性脑卒中的疗效得到了很大的提高，但患者发生出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)的风险也大大增加了。以往对脑梗死后HT的研究大多数集中于患者发病危险因素的分析，而对患者中长期的预后，特别是发病后3～6个月的自然转归以及伴发情感障碍的研究较少。因此，我们对此类患者进行了6个月的跟踪随访，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月—2010年10月在我市7家医院神经内科收住的脑梗死后HT患者38例，其中男22例，女16例;年龄在40岁以下者1例，41～60岁者11例，61岁以上者26例，平均年龄 (66.0±13.8)岁;出血发生时间1～22d。HT于脑梗死后1d内发病者5例，其中有临床症状恶化者3例;1d～1周内发病者25例，其中有临床症状恶化8例;1周后发病者8例，其中有临床症状恶化1例。38例患者在6个月的观察中有6例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。出血部位:大脑皮质17例，基底核区10例，小脑7例，脑干3例，先后出现在基底区和皮质区1例。2例患者接受重组组织纤溶酶原激活物 (rTPA)静脉溶栓治疗，5例接受抗凝治疗，22例应用抗血小板药物。

1.2 病例纳入标准 入选标准: (1)脑梗死诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［1］; (2)首次颅脑影像学检查未发现出血灶，病情变化时或发病2周内复查CT或MRI发现颅内继发性出血。排除标准:(1)发病2周内未复查颅脑CT或MRI;(2)本次发病前已存在其他原因所致神经功能缺损;(3)有出血倾向的其他疾病;(4)既往有精神障碍史和 (或)严重认知功能障碍和多次卒中发病，不能配合检查者。

1.3 观察指标 评价患者脑梗死后发生HT后1周、2周、1个月、3个月、6个月的神经功能缺损评分 (NIHSS)、日常生活能力量表 (ADL)评分、汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)评分和汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死后HT 6个月内NIHSS、ADL、HAMA、HAMD变化 出现焦虑障碍情况:脑梗死后HT发生后1周17例、2周及1个月时13例、3个月时12例、6个月时10例，焦虑症状发生率为44.7%;出现抑郁障碍情况:脑梗死后HT发生后1周4例、2周时5例、1个月时6例、3个月时15例、6个月时8例，抑郁障碍发生率为39.5%;同时出现焦虑和抑郁障碍者22例。HT后2周、1个月、3个月、6个月时NIHSS评分、ADL评分与HT后1周比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);HT后2周、3个月、6个月时HAMA评分与HT后1周比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);HT后2周、1个月、3个月时HAMD评分与HT后1周比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 相关性分析 对NIHSS评分、HAMD评分、HAMA评分及ADL评分进行相关分析显示，NIHSS评分与HAMD评分、HAMA评分呈正相关 (P＜0.05);ADL评分与HAMD评分、HAMA评分呈负相关 (P＜0.05，见表2)。

表1 脑梗死后HT 6个月内NIHSS、ADL、HAMA、HAMD评分变化(，分)Table 1 Changes of NIHSS，ADL，HAMA，HAMD score HT with in 6 months after cerebral infarction

表1 脑梗死后HT 6个月内NIHSS、ADL、HAMA、HAMD评分变化(，分)Table 1 Changes of NIHSS，ADL，HAMA，HAMD score HT with in 6 months after cerebral infarction

注:HT后1周比较，△P＜0.05，▲P＞0.05

病程 NIHSS评分 ADL评分 HAMA评分 HAMD.91 HT后2周 15.78±6.15△ 38.61±19.55△ 12.27±7.56△ 19.12±2.17△HT后1个月 14.75±5.87△ 45.95±19.87△ 18.79±9.24▲ 18.36±2.63△HT后3个月 12.85±6.06△ 57.10±18.85△ 10.41±9.14△ 22.14±2.54△HT后6个月 12.34±5.82△ 53.24±19.12△ 11.02±8.54△ 16.57±6.42评分HT后1周 17.17±6.34 36.39±20.41 16.80±10.47 14.14±3▲

表2 各指标间的相关系数 (r值)Table 2 Correlation coefficient of each index

3 讨论

脑梗死后HT是急性缺血性脑卒中的常见并发症，主要发病机制有血－脑脊液屏障通透性增高和 (或)完整性被破坏、缺血再灌注损伤以及侧支循环的开放等。也有学者研究发现可能是栓子直接损伤内膜、平滑肌细胞损伤引起广泛性血管痉挛;而动脉破裂继发于主要的毛细血管或细小动脉缺血伴内皮细胞坏死［2－4］。多数脑梗死后HT发生在病程的第1周，且多在发病第2周复查颅脑CT/MRI时发现。本研究也发现HT在脑梗死后24h内发病者5例，1周内发病者25例，1周后发病者8例，最长者在脑梗死后22d发现。Molina等［5］把脑梗死后HT分为两型:(1)早发型:即脑梗死后3d内发生，临床上常有神经系统症状突然恶化，出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等症状。(2)晚发型:在脑梗死8d后发生，常与梗死区侧支循环的建立有关。早发型患者经治疗后神经功能缺损无明显改善;HT发生越早，治疗效果越差。而晚发型患者临床症状恶化一般不明显，多预后良好，在临床上易被忽视。

脑卒中后情感障碍非常多见，其中以抑郁和焦虑最为明显［6－7］。脑卒中后情感障碍的病因学非常复杂，其发生机制一般认为有:(1)脑卒中损害了额叶－皮质下情绪中枢或情绪的传导通路，使脑内5－羟色胺 (5－HT)能神经元和去甲肾上腺素 (NE)能神经元受损。(2)应激机制，认为情感障碍是由生理、心理及社会多因素综合作用应激所致。反过来负性情绪反应又容易引起多种躯体不适症状的出现，严重影响了患者的恢复［8－9］。梗死后HT患者面临缺血性卒中和HT诊断的困扰，而且部分患者存在治疗改变以及由此导致的医疗直接成本、间接成本以及后期成本和家庭社会成本的增加，使其产生了无用感、绝望感和包袱感。这些都对情感障碍的发生、发展或程度恶化起了促进作用。

本研究发现情感障碍也是脑梗死后HT的常见并发症。44.7%的被观察者在HT发生1周后开始出现焦虑症状，随病情恢复焦虑障碍逐步减轻，但到病程6个月后仍未彻底缓解。39.5%的被观察者在HT发生1周后也开始出现抑郁症状，且随病程进展逐渐加重，在HT发生3个月后达到高峰，病后6个月时虽有改善但仍未完全缓解。在6个月的观察中，57.9%的被观察者同时出现焦虑和抑郁障碍。并且患者的神经功能和日常生活能力的恢复和情感障碍的恢复并不同步，情感障碍的恢复明显滞后。本研究发现HAMD评分、HAMA评分与NIHSS评分呈正相关，与ADL评分呈负相关。提示脑梗死后HT严重程度与情感障碍发病率呈正相关，即神经功能缺损程度越重，日常生活依赖程度越高，情感障碍的发生率越高。反过来，HT后情感障碍的发生对神经功能康复和日常生活能力的提高也有不良影响;其中情感障碍控制良好的，神经功能恢复和日常生活能力明显优于未治疗者。

总之，脑梗死后HT的发生是多因素多发病机制的。一方面HT是部分脑梗死发展的一个自然过程，而另一方面HT也会对脑梗死的预后及恢复带来严重的影响。脑梗死后HT的严重程度可以增加患者情感障碍的发生;反之，情感障碍的发生又会阻碍患者的康复，降低患者生活质量，延缓患者回归社会，对患者及家庭均可带来不良影响。通过对脑梗死后HT合并情感障碍的深入研究及积极干预，将更加有利于对这类患者治疗措施的选择，更好地改善患者的预后，尽可能减少社会和家庭负担。

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6 洪亚军，夏辉，袁作文.脑梗死后出血性转化患者的临床特点分析 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(12):1926.

7 贾建平，江汉秋.进一步重视血管性痴呆的防治 ［J］.内科理论与实践，2007，2(2):67－69.

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