周 琦 曹 云 蒋思远 胡晓静 陈 超 王传清

随着围生医学的迅速发展，各种生命支持技术越来越广泛地应用于临床并成为救治危重新生儿的重要措施。而其带来的装置相关感染( device-associated infection) 作为一种特殊的院内感染也引起越来越多新生儿科医护工作者的高度关注［1］。新生儿免疫系统尚未发育成熟，而机械通气等有创治疗措施可破坏其会厌部正常屏障功能，增加将口咽部微生物直接接种于下呼吸道的风险［2］，此外对呼吸机管道、湿化器和复苏囊等消毒不严格，医务人员操作前后未严格执行手卫生制度、抗生素滥用等均可导致呼吸机相关肺炎( VAP) 的发生。VAP 是目前国内NICU 主要的装置相关感染［3］，不仅制约了机械通气的效果，且使新生儿住院时间显著延长，住院费用明显增加，严重影响新生儿的近期及远期预后［4］。多项发达国家的研究显示医疗措施的改进可显著降低院内感染发生率，Dolinger 等［5］研究表明NICU 环境的改善及病房结构的合理设计能使院内感染发生率降低，Jaffar 等［6］对ICU 内施行VAP 综合感染防治措施的前后2 个阶段进行比较，结果显示综合防治措施能显著降低VAP 的发生率，并且节约大量的医疗成本和开支。

近年来国内医院纷纷建立NICU 使得越来越多的早产儿得到了救治及存活的机会，然而大部分早产儿需要呼吸机辅助通气以度过呼吸难关，因此VAP 渐渐成为各地NICU 面临的主要挑战。本研究以NICU 中VAP 发生为主要观察指标，回顾性比较分析复旦大学附属儿科医院( 我院) 不同时段的VAP 防治措施，为国内其他NICU 提供参考。

1 方法

1.1 纳入标准 我院NICU 中使用气管插管机械通气≥48 h，且住院时间≥5 d 的新生儿。

1.2 VAP 诊断标准 参考美国CDC 标准［7］，并根据新生儿疾病的特点及文献［8］，诊断标准如下：因非肺部感染性疾病经气管插管行机械通气48 h 后，或因感染行机械通气48 h 后经临床表现和实验室检查证实新出现的肺感染； 同时满足以下①～④项和( 或) 第⑤项者：①至少出现以下3项临床症状或体征：体温不稳定、喘息、呼吸急促、咳嗽、心率异常、气道分泌物明显改变和外周WBC 计数异常；②胸部X 线片提示出现新的持续存在的肺部浸润影；③抗生素治疗至少7 d；④除外其他病变，如新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、早期慢性肺部疾病和肺不张；⑤经气管插管下呼吸道吸出分泌物细菌培养阳性。

1.3 分时段考虑 既往文献［5，9］表明，医院整体搬迁( 环境变化) 可能导致NICU 中VAP 发生率的变化，当环境变化因素固定后，NICU 中的防治措施对降低VAP 的发生十分重要。基于以上认识并以我院2008 年6 月整体搬迁后NICU 环境变化为基准，分为以下3 个时段。第1 时段： 搬迁前1 年，老医院NICU 环境和防治措施，2006 年2 月1 日至2007 年1 月31 日； 第2 时段： 搬迁后第1 年，新 医 院NICU 环境和防治措施，2008 年8 月1 日至2009 年7 月31日；第3 时段：搬迁后第2 年，新医院NICU 环境和综合防治措施，2010 年1 月1 日至2010 年12 月31 日。

1.4 3 个时段NICU 环境变化和VAP 防治措施概括

1.4.1 第1 时段 普通病房，零散和经验性的防治措施。当出现感染问题时对医护人员进行教育培训为主要形式。

1.4.2 第2 时段 层流病房，参考国外NICU 感染防治文献［10，11］，结合我院自身情况逐渐从单项防治措施( 如手卫生、合理使用抗生素等) 向综合防治措施过渡，对医护人员从出现感染问题后的教育培训向系统化教育培训过渡。制度化的培训和教育： 对轮转进入NICU 的医生和护士进行培训和考核，约每3 个月1 次。

1.4.3 第3 时段 层流病房，完善了综合防治措施并产生良性循环。

基本健全了不同医生护士( 在职、研修) 教育培训项目，除对轮转进入NICU 的医生和护士进行培训和考核外，同时依托“中国-加拿大新生儿培训项目”，由加拿大Sickkids 儿童医院的呼吸治疗师及新生儿专科医护人员对我院NICU 医护人员进行病房质量改进及VAP 防治的系统培训，每月1 次。

基本建立了综合防治措施，①改善环境： NICU 层流病房( 洁净度10 万级) ，按照患儿的疾病状况划分小房间管理( 术后、感染和非感染等) ； ②加强手卫生制度的管理及实施：每个房间及走廊均安装感应式洗手槽，并为每个暖箱配置相应的洗手液及含酒精的免洗手消毒液( Avagard； 3M Healthcare) 以提高手卫生依从性，对NICU 内医护人员进行大规模手卫生宣教，严格要求手卫生制度；③合理的垃圾处置：每个房间内设置不同颜色的垃圾桶，黑色桶放置普通垃圾，黄色桶放置医源性垃圾( 针头、注射器等) ；④加强新生儿隔离及呼吸机消毒管理：隔离疑似感染的新入院新生儿并进行常规血、尿细菌学检查，对腹泻新生儿行粪便病原菌检查，保持隔离直至病原菌培养结果呈阴性；每周更换并消毒呼吸机管道，在呼吸机回路采样进行细菌学监测并对呼吸机内部部件及呼吸机表面进行清洁和消毒，单独对感染新生儿使用的呼吸机消毒且不与其他科室共用呼吸机； ⑤健全在职、研修医护人员的教育培训制度；⑥尽可能减少机械通气时间：住院医师每天观察并记录新生儿是否达到撤离呼吸机的标准，主治医师对新生儿进行评估决定是否可拔管停呼吸机；⑦加强新生儿的呼吸道管理：机械通气新生儿由专门的新生儿专科护士管理，采用密闭式吸痰技术，机械通气时使呼吸管路的位置低于气管导管，及时排空集水瓶冷凝水等；⑧合理使用抗生素：由专门的住院医师及护士组成的研究小组主动监测NICU 院内感染发生情况及病原菌耐药性变迁，指导临床合理选择抗生素；加强病房抗生素分级使用管理； 细菌定植者不使用抗生素； 临床怀疑VAP感染者根据病房病原菌监测结果并结合新生儿症状使用单种抗生素进行经验性治疗，一旦明确病原菌，则根据药敏试验结果调整抗生素，尽可能避免使用广谱抗生素；不预防性使用抗生素，仅对具有真菌感染高危因素的新生儿使用氟康唑预防真菌感染。⑨NICU 所有工作人员包括护工在内均参与院内感染防治的监管并有权利阻止一切违反感染控制措施的行为。

1.5 观察指标

1.5.1 一般资料 以预先设计的调查表，在3 个时段分别由专人回顾性的，依据VAP 诊断标准收集相应时段连续病例，并采集一般临床资料( 胎龄、出生体重、入院诊断、治疗过程、机械通气时间和感染时临床表现等) 和实验室检查结果( 血常规、CRP、前降钙素原、细菌培养结果等) 。

1.5.2 结局指标 ①主要结局指标：VAP 发生率，对VAP发生率进行标化，即VAP 发生率=( VAP 例次/气管插管机械通气使用天数) ×1 000 个呼吸机使用日；②次要结局指标：VAP 病原菌分布及变迁。

1.6 痰标本和培养 吸痰时若发现气管导管内出现脓性分泌物或有临床感染征象时，在严格无菌操作下将一次性吸痰管从气管导管送入呼吸道下端，通过负压吸引痰液至无菌收集器。将痰液标本在血平皿或巧克力平皿上( 上海祥和科学技术有限公司) 进行菌种培养，挑取可疑菌落，涂片革兰染色，并根据《全国临床检验操作规程》分离致病菌。应用 API ( Analytic Products INC) 鉴定系统及VIETEK60 自动分析仪( MicroScan，美国) 鉴定菌种。

1.7 统计学方法 采用Stata 10.0 软件进行统计学处理。计量资料采用x±s表示，2 组间均数比较采用两独立样本t检验，3 组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间符合纳入标准的机械通气新生儿491 例。机械通气新生儿占住院新生儿比例： 第1 时段为5.0%(106/2 101) ，第2 时段为6.8%(169/2 474) ，第3时段为7.8%( 216/2 785) 。机械通气原发病依次为早产(27.5%) 、新生儿呼吸窘迫综合征( 20.6%) 、窒息(16.9%) 、感 染( 11.2%) 、湿 肺( 7.9%) 、吸 入 性 肺 炎(6.5%) 和先天性心脏病(5.9%) 等。3 个时段新生儿的性别、胎龄和出生体重差异无统计学意义，但男性多于女性，出生体重＜1 500 g 和胎龄＜37 周的新生儿比例逐年增加( 表1) 。

表1 3 个时段纳入新生儿一般资料比较［n( %) ］Tab 1 Characteristics of included patients in three phases［n( %) ］

2.2 VAP 发生率 491 例机械通气新生儿中，92 例发生VAP，机械通气使用日3 366 d，3 个时段VAP 总的发生率为27.3/1 000 呼吸机使用日。其中第1 时段106 例，38 例发生VAP，机械通气使用日778 d，VAP 发生率为48. 8/1 000呼吸机使用日；第2 时段169 例，22 例发生VAP，机械通气使用日855 d，VAP 发生率为25.7/1 000 呼吸机使用日；第3 时段216 例，32 例发生VAP，机械通气使用日1 733 d，VAP 发生率为18.5/1 000 呼吸机使用日。3 个时段VAP 发生率呈逐年显著下降趋势，差异有统计学意义( P ＜0.001) ，其中第2 时段较第1 时段下降了近50%，第3时段较第2 时段下降了30%。

2.3 VAP 病原菌分布及变迁 92 例VAP 新生儿下呼吸道痰液标本共分离出病原菌66 株，混合感染3 例。病原菌以革兰阴性杆菌感染为主，共63 株(95.5%) ，革兰阳性球菌2 株(3.0%) ，真菌1 株(1.5%) 。VAP 病原菌种类逐年变迁，3 个时段的病原菌种类分别为3 种、5 种和7 种。导致VAP 的病原菌中，分离最多的是鲍曼不动杆菌(65.2%) ，其后依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌( 表2) 。

表2 3 个时段VAP 病原菌分布［n( %) ］Tab 2 Characteristics of VAP pathogens in different phases［n( %) ］

3 讨论

VAP 发生率报道不一，美国国家院内感染监测系统( NNIS) 统计2002 年1 月至2004 年6 月数据，极低出生体重儿VAP 发生率为2.4 ～8.5/1 000 个呼吸机使用日［12］。瑞士报道1999 至2000 年极低出生体重儿VAP 发生率为12.5/1 000 个呼吸机使用日［13］，儿科预防网络( PPN) 对美国50 家儿科医院内NICU 的统计结果显示，不同出生体重患儿VAP 的发生率为0. 9 ～4. 9/1 000 个呼吸机使用日［14］。不同研究报道的VAP 发生率有差异，可能与各研究选择研究对象的胎龄、出生体重不同，各NICU 感染预防措施及使用的定义不同等因素有关。因此，使用相同的定义对监测比较NICU 内VAP 发生率并指导临床防治有重要作用。

本研究采用相同定义在不同时段进行连续监测，虽然3 个时段使用呼吸机患儿数量及比例逐年增加，但各时段患儿的性别、体重及胎龄的构成无统计学差异。结果显示第3 时段VAP 发生率为18.5/1 000 个呼吸机使用日，已居国内相对领先水平，但与国外相比仍落后，反映院内感染控制仍有待进一步改进。可能与国内缺乏专业呼吸机治疗师及专业护理人员比例仍相对较低有关，同时在发达国家NICU 和PICU 中均成立了院内感染的多中心监测网，对各种院内感染包括VAP 的发生发挥了有效的监测及预防控制作用。国外已提出对VAP 零容忍的概念［15］，这也是今后努力的方向。

国外报道医院环境布局及消毒管理不合理，可导致NICU 住院新生儿院内获得性感染增加； 重新布局病房、工作人员充足、住院新生儿隔离空间增加、洗手水槽增多等措施可减少院内感染发生［16］。任何一项医疗综合防治措施都要经历一个逐渐完善的过程。我院自2008 年6 月搬至新院层流病房后，NICU 住院环境显著改善，增加了洗手槽数量，使用免洗手酒精消毒液，垃圾合理处置，提高了医护人员对手卫生的依从性。实行合理的新生儿分区管理及隔离，有效的防止医护人员-新生儿及新生儿-新生儿间交叉感染，并且方便医生对同种类疾病新生儿的观察与治疗，同时参考国外文献开始有意识的对病房工作人员进行感染防治的培训考核，增加呼吸机的消毒频次并加强呼吸机的消毒管理。虽然很难明确病房物理环境改善与其他感染控制措施的施行对本研究中VAP 发生率降低的权重大小，然而病房条件的改善，使得NICU 能够更有效的落实并提高医护人员对诸如手卫生、患儿隔离等感染控制措施的依从性，使得VAP 发生率从第1 时段的48.8/1 000 呼吸机使用日截然降至第2 时段的25.7/1 000 个呼吸机使用日，下降幅度近50%。

第3 时段与第2 时段病房环境相比无明显改变。但是在第3 时段，NICU 内基本健全了医生护士的教育培训体系，除对轮转进入NICU 的医生和护士进行培训和考核外，还进行每月1 次加拿大Sickkids 儿童医院的VAP 防治的系统培训；建立了系统的VAP 综合防治措施，强化了病房医护人员院内感染防治自觉意识并加大了感染防治执行、监管力度，促进综合防治措施之间的互相促进，形成了良性循环作用，使得第3 时段的VAP 发生率进一步降低至18.5/1 000呼吸机使用日，较第2 时段下降了30%。

我院VAP 致病菌以革兰阴性杆菌占主导地位，占95.5%(63/66) ，与国内其他报道相似［17］。其中鲍曼不动杆菌在3 个时段中均为VAP 的最主要致病菌，其次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌。虽然3 个时段VAP 发生率逐年降低，VAP 致病菌种类有增加趋势，可能与NICU 病房规模扩大后收治危重新生儿增多，进行机械通气的患儿增加及总的机械通气时间延长导致细菌定植等因素有关。闫钢风等［18］对2006 至2007 年我院NICU 的26株鲍曼不动杆菌进行分析，发现其中20 株有同源性，提示NICU 内病原菌存在交叉感染及克隆播散，而医护人员与新生儿之间的接触传播应是NICU 内细菌传播的重要方式。鉴于洗手是控制新生儿病原菌定植传播的最重要和最有效的措施。因此医护人员应更加注意做好手卫生及感染患儿的隔离工作、定期监测NICU 内细菌定植情况。2008 年搬迁至新院后，第2、3 时段均未发现真菌感染的VAP，可能与将合理使用抗生素纳入VAP 预防措施，同时注意加强了真菌感染的预防措施有关。

本研究的不足之处和局限性：本文为综合防治措施对VAP 发生率降低的定性研究，量化或权重不同干预措施( 或组合不同干预措施) 降低VAP 发生率的作用存在研究设计上的困难，特别是综合防治措施的依从性缺乏量化评估手段。

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