黄华兴，凌立君，沈历宗，肇 毅，史京萍，徐 皓，胡恺轩，王 水

（南京医科大学 第一临床医学院，江苏 南京 210029）

我国医学教育质量是医学院校发展的核心、生命线，其关键是教学质量的管理。教学质量管理是对整个教学活动进行质量控制、检查分析和反馈调整，以保证达到各项教学要求和培养目标的一种管理方法［1］。但国内医学高校普遍存在对临床实践教学质量监控的忽视，缺乏有效方法提高实践教学水平。本课题组针对此类情况开展了外科实践教学的质量管理研究。

1 高校临床实践教学质量监控对象与方法

（1）研究对象。研究对象为南京医科大学2009级7年制临床医学专业学生。选择学习成绩好、主动性强的60名学生随机分成试验组30人、对照组30人，并对教师与学生进行双盲处理，即双方均不知何组为试验组。两组学生在性别、年龄以及既往成绩等方面经统计学检验，无统计学差异（P＞0.05），具可比性。

（2）师资情况。实验教师均由主治医生以上的外科医师担当，并经过试讲合格、集体备课及网络教学培训等过关后才能上岗。

（3）研究方法。按照教学大纲集体备课。实践教学规范操作的步骤、细节及每章节内容，按“操作讲授、演示、培训及过关测试”进行，只有通过上一节过关测试才能进入下一节。针对试验组增加平时过关测试，充分利用教学质量监控平台，针对每次过关测试情况，由考官总结学生外科操作的问题，整理发布在网络公告区，供学生对照改进。学期结束采取客观结构化临床 考 试 （objective structured clinical examination，OSCE）。经统计分析2组实验成绩差异有意义，同时试验组过关测试与OSCE考核成绩差异有意义。试验组学生明显注重细节，常见错误较少出现。根据实际需要，创建3个端口：学生端口、教师端口和督导端口，及4个系统：教学管理系统、监控评估系统、信息反馈系统和督导调查系统［1］，如图1所示。学生、教师、督导从各自端口进入，分别处置相应事务。课程结束均采用OSCE多站考核。评价重视学习过程的“三位一体”网络化教学质量管理体系的作用及效果。

图1 外科学基础实践教学质量管理研究思路

（4）参考教材。主要教材为《外科学基础实践》第一版，江苏科学技术出版社出版，王水主编；视频教材为教研室自拍的《外科手术基本操作——无菌术》、《外科手术基本操作——切开、缝合、打结》，2组采用相同的教材。

（5）考核方法。主要采取客观结构化临床考试（OSCE）这一医学教育通用的考核形式。客观结构化临床考试设置8站：机械刷手站、穿无菌衣站、戴无菌手套站、手术区域消毒站、铺单站、器械辨认站、打结技术站、心肺复苏站。每位学生必须通过全部8站考核，每站100分，总分800分。

（6）统计学方法。对试验组、对照组OSCE考核成绩输入Excel 2003，并用Stata 10.0统计分析，运用GraphPad Prism 5.0制图。

（7）改革创新。①创建“三位一体”评价体系，充分发挥学生、教师、教学督导对教学双方的监督及评价作用，促进外科学实践教学的发展。学生是高等学校的主体，是教学质量保障体系中的主角［2］。强化学生教学质量管理的主体意识，将教学质量管理变为学生主动参与、自我教育的过程，杜绝评而不改、评改脱节、只走程序不问实效的“虚拟质量管理”现象［3］。②课程中及结束后均采用OSCE多站考核，完全模拟国家执业医师资格考试，并将实验室有序开放，切实强化学生考试训练。制定详细的评分标准，做到扣分有据、给分有理，学生成绩与不足当天上网，及时反馈实践技能的真实情况，有利于及时纠正操作错误，提高教学质量［4］。③考教分离，附属医院讲师以上职称教师任上课教师，副教授以上资历丰富的教师任教学督导并担任考评官。教师只负责上课及课后的网上工作，教学过程中的多阶段考核及课程结束的考核均由OSCE考官负责。OSCE考官由研究生组成。选拔外科操作技能规范的高年级研究生，经过教研室统一培训并参加操作考试，熟练掌握实践操作考核的评分标准，以免出现考核标准的差异。通过考试者录用为考官。重视学习过程中的形成性评价和教学结束后的终结性评价，形成性评价与终结性评价各占实验成绩的50%。

2 结果与讨论

2.1 试验组过关测试成绩和OSCE考核成绩前后对照

试验组过关测试成绩与OSCE考核成绩前后对照见表1和见图2。

表1 试验组过关测试成绩（分）

试验组30名学生中有一人因生病缺席过关测试，故实际为29名学生参加全程过关测试和OSCE考核。29名学生前后对照，8个实践项目中有5项成绩略有提高，如穿无菌衣、消毒、辨认器械、打结、心肺复苏，有3项略有下降，如洗手、戴手套、铺单。总体来说，外科实践成绩总分略有提高，增长了2.41分，说明通过开放实验室时的过关测试，引起了学生对于外科操作的重视，加深了学生对实践考核考点的印象，注重了平时训练。结合试验组与对照组的成绩对比，更加说明注重平时的形成性评价能促进实践教学质量的提高，促使学生牢固掌握外科基本操作。但心肺复苏成绩P值＜0.05，差异有统计学意义，可能原因如下：

图2 试验组过关测试成绩与OSCE考核成绩对照柱形图

（1）心肺复苏考核标准细化，每个动作都有得分，真正做到扣分有据，给分有理，而其他项目考核标准尚显模糊，OSCE考官无法精确评分，有待细化。

（2）实践考核个别项目，如洗手、穿无菌衣、戴手套为2人一组考核，存在抄袭、比对嫌疑，故而分数相近，应在以后配备更多考官。

2.2 试验组与对照组OSCE考核成绩对照

试验组与对照组OSCE考核成绩对照见表2和图3。

表2 试验组与对照组OSCE考核成绩对照表（分）

图3 试验组与对照组OSCE考核成绩对照柱形图

试验组30人，对照组30人，样本量相同，外科实践总分试验组较对照组高出17.87分，t检验P值＜0.05，差异有统计学意义。这充分说明增加实践项目的形成性评价确能提高终结性评价的成绩。参加过关测试的试验组学生明显注意实践操作的细节，避免一些不必要的错误和疏忽，考核项目的熟练程度明显高于对照组，但也存在铺单、辨认器械、打结、心肺复苏4个项目的成绩无显著性差异，可能有以下一些原因：

（1）打结以40个／min为满分，评价标准偏低，明显低于学生的训练水平，应在以后考核中制订更高标准，以60个／min为宜。

（2）辨认器械项目考核时过于简单，只要求说出三四种器械名称及用法，应在以后的考核中增添外科模型，考查学生对器械的实际应用能力。

（3）铺单的OSCE考官经常更换，评价标准不一致，故无法公正、公平地评价2组学生的实际能力。

（4）心肺复苏评分标准较多，而操作耗时较短，可能会导致OSCE考官来不及准确评分，从而造成该项目评分不够精确，在以后的OSCE考官培训中应加强该项目的培训力度，加强对考官的奖惩力度。

3 结束语

临床医学，尤其是外科学的教学质量管理有着自身的特点。外科学是一门实践性很强的应用科学，需要医学生反复地、规范地实践操作才能熟练掌握基本技能。实践教学是高校教学活动的重要内容，所占比重的趋势日益加大［5］。全国高等医学院校大学生临床技能竞赛已经举办了3届，我校荣获冠军、一等奖、二等奖各1次，成绩斐然。学校领导高度重视实践教学，采取了一系列措施：增加实验课时，开放实验室，将学生实验成绩纳入总成绩，运用“考试指挥棒”的作用［6］激发医学生学习临床技能的兴趣；通过职称晋升、工资薪酬、出国留学等杠杆作用激励教师积极投身教学，改革教学方式，提高实践教学质量；聘请兼职教学督导，加强对教学质量和教学保障系统的监控与管理，维持正常的教学秩序［7］，促进教与学的良性互动和螺旋式发展；改善实践教学环境［8］，购置大量实验仪器和教学模型，我实验室已是江苏省临床医学基础实验教学示范中心；注重网络数字化建设，开发“虚拟手术教学系统”［9］，培养学生自主学习能力和创新实践精神。

但是对实践技能的教学质量评价和管理却较为困难［3］。首先是外科实践能力评价内容缺乏“标准化”和“关键评价指标”，评价的公平性、合理性与效度受到影响［10］；其次是教师和考官混为一体，实践教师即为考官，存在人情分等主观性因素［11］，同时各考官评价标准差异较大，客观性与内部信度不足；再次是由于我国医学院校的“大众式教育”与国外“精英式教育”有着显著的差别，目前我国医学教学质量管理主要由教务处负责，由于多在课后或者期末开展，采用问卷调查、督导抽查、师生座谈会等形式［12］，教师、学生、督导三者缺乏畅通交流的平台，对抽查到的教师进行笼统的教学质量评价，往往以点代面，不能深入医学教学过程进行教学质量评价，更主要的是忽略了对教学的直接受益者——医学生进行有效的质量管理。

本课题组研究外科实践教学过程的质量管理，尤其直接对教学的直接受益者——医学生进行有效的质量管理，是医学院校提高学生教学质量管理的有益探讨与改革，但外科实践教学质量管理还存在考核项目评分标准欠妥、学生参与程度不全面、教师积极性不高等问题。本文通过网络构建外科学实践课程的质量管理，依托自身的省级临床医学基础实验教学示范中心，实施医学生学习过程的“三位一体”网络化教学质量监控和评价体系，从学生、教师、教学督导3个方面对教学全过程进行质量管理，教学相长，使医学生在成长过程中得到全方位、多方面的监测、纠正、提高，最终为医学生走向临床实习及通过执业医师资格考试奠定坚实的基础，促其成为具有良好医德素质、实践能力和创新精神的医药卫生人才。

（References）

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