刘伟

(沈阳医学院奉天医院妇产科，辽宁 沈阳 110024)

近年来，随着人们对医疗服务需求的日益增长，以及法律意识和维权观念的不断增强，由各种原因引发的医患纠纷亦呈上升趋势，严重影响和干扰了医院的正常工作秩序。引发医疗纠纷的原因主要是社会因素、患者自身因素和医院内部因素。

1 医院内部产生医疗纠纷的原因

1.1 法律意识薄弱 有些医务人员缺乏法律常识，在临床工作中，不按照诊疗流程和规范操作，因过失导致医疗事故发生。

1.2 工作责任心不强 (1)不重视医疗文件的书写：病历书写潦草，随意涂改;只注重病历的格式化，尤其是电子病历复制粘贴严重，不注重病历的内在质量和个体差异;不能准确反映上级医师查房意见;对一些易引发医疗纠纷的环节记录不及时不全面，甚至个别案例无任何记录;未在规定的时间内及时完成病历记录等;(2)不重视病情的观察：有的医师只注重手术而忽略术后处理和病情观察;对自己分管患者的病情心中无数，麻痹大意，即使诊断不明也不请示上级医师，对上级医师交待的事项不及时落实而延误病情。不严格执行三级查房、会诊、疑难病例讨论、首诊负责等各项医疗核心制度等。

1.3 技术水平不高 忽视“三基”培训、专业技术学习和继续教育。由于临床基础理论薄弱，专业知识匮乏，知识面及思维狭窄，临床经验缺乏，不能很好地鉴别诊断以致漏诊误诊;技术不熟练、基本功不扎实、手术操作粗糙导致重要脏器的损伤或误切。

1.4 医疗告知不当 (1)医疗告知是医疗过程中的一种法定义务，在我国的《执业医师法》第二十六条、 《医疗机构管理条例》第三十三条、《病历书写基本规范》第十条、《医疗事故处理条例》第十一条中都有明确规定。(2)在实际工作中，经常出现医生交代病情不及时、不充分，未能用患者及其家属理解的语言同他们沟通;没有详细地向患者说明疾病的诊断、转归及预后;没有向患者告知可能选择的治疗方法及各种方法的优劣;对手术中可能发生的各种意外情况估计不足，不能详加说明和告知;意外情况须改变治疗方案时，没有及时补充告知等。一旦患者没有得到预想的治疗效果，就会以剥夺患者知情权为由提出医疗事故技术鉴定。

1.5 医院管理不善 部分医疗机构疏于管理，片面追求经济效益，尤其是基层医院超范围执业，一旦患者病情发生突变，医方往往措手不及，应急措施不到位，从而酿成严重后果。

2 产科医疗纠纷特点

妊娠和分娩对女性及新生儿的一生而言，都是极其危险的时刻。因此产科医疗纠纷具有如下特点。

2.1 是医疗纠纷的好发科室 各科系中排在第一位，大约75%的产科医师在其职业生涯中因医疗纠纷被起诉过［1］。

2.2 是非技术类医患纠纷的好发科室 涉及隐私、伦理问题多。

2.3 妇产科医疗事件后果严重 一旦产生医疗事故，涉及到母亲和婴儿的生命，赔偿金额大。

2.4 具有高风险和不可预见性 在分娩过程中易有突发和意外情况产生，经常需要果断决策。

2.5 依从性差 患者及近亲属有时对分娩意见不统一，干扰医疗活动，延误抢救，引发严重后果。

3 产科诉讼中常见的指控［2］

3.1 产前保健的疏忽 遗传指导不够或疏忽 (如≥35岁孕妇没有提供遗传指导或检查);处理妊娠相关并发症的疏忽 (子痫前期未及时治疗)。

3.2 在产程中疏忽了对胎儿的持续监护 (未按规定听取及记录) 催产素的使用、引产或催产不当(对经产妇使用高剂量催产素引产方案，或选择性引产造成医源性早产);对异常分娩诊断和处理不当 (产程进展异常没有适当干预措施，或者没有诊断出先兆子宫破裂);对分娩并发症包括胎位异常、产钳、肩难产处理的失误 (违反常规操作)。

3.3 剖宫产时机选择不当 有指证未剖、急诊决定手术后20～30min之内还没有进行手术、无指证计划性医源性早产 (家属选日子)。

3.4 措施不当 抢救措施不当，抢救不及时等;

3.5 服务不满意 态度不好，收费不满意等。

3.6 沟通不良 知情同意不及时不充分，交代时间和签字时间、延误签字原因。要做到：及时发现、及时知情、及时签字、记录到分。

4 产科急救中的相关问题

因各种妊娠合并症、并发症或其它因素危及孕产妇生命安全的危重孕产妇的抢救为产科急救。在临床中必须做好相应的准备和措施，保证母婴的生命安全。

4.1 医院孕产妇抢救成员组成 (1)院内孕产妇抢救小组 主要由主管院长、医务部、产科、新生儿科、麻醉科、ICU、检验中心、放射线、电诊科、药局、神经科、呼吸科、循环科、泌尿科等组成。(2)科内孕产妇抢救小组 分工明确，建立行之有效的手术团队，交代病情、药物、检验、输血、护理团队、麻醉团队，专人记录、联络 (医务部、院内绿色通道、妇幼保健管理部门、转运)、电脑操作等。手机、院内电话在剖宫产手术间、分娩室、护士站张贴;在科主任的宏观把控下，各级医师各负其责，医护人员紧密配合，及时明确诊断、努力缩短各个诊治环节，为成功抢救赢得宝贵时间。(3)产科医疗服务队伍组成由孕妇、孕妇的家属及健康医疗队伍 (产科医生、助产士及护士、会诊医师)组成。队伍成员之间相互尊重、互相鼓励;注重集体讨论);坚持使用客观标准。形成层层重视，层层把关，杜绝因重视不足造成医疗事故的产生。

4.2 建立三级应急响应 (1)Ⅲ级应急响应待产妇患有重度高危因素;产后2h内出血量达500 ml;病情经0.5 h积极处理后无明显好转;出血量继续增多的;立即报告科室内危重孕产妇抢救小组，进入预警状态。(2)Ⅱ级应急响应 孕妇待产在院期间患有各种危及生命安全的并发症或合并症的;产后2 h内出血量达800 ml的;立即启动院内危重孕产妇抢救应急响应。(3)Ⅰ级应急响应 处于危重状态或重要脏器功能不全的;立即启动院内危重孕产妇抢救专家组;上报院内危重孕产妇抢救领导小组;联系危重孕产妇绿色通道，及时转诊患者或请相关专家来院抢救。

4.3 接诊与转诊 (1)实行首诊负责制 首诊科室 (综合急诊、妇产科急诊、门诊)接诊危重孕产妇时，应及时诊治同时请产科急诊会诊。在孕产妇不宜搬运时，首诊科室应负责就地积极抢救。(2)在病情可逆转期第一时间转诊 而不是在多脏器衰竭后或多方努力无果、无路可走的情形下才想到转诊;转诊时间过晚易失去最佳治疗时机。(3)妊娠合并严重内科疾患，如重度血小板减少、急性脂肪肝、肝肾功能不全等，如果处理得当，做好充分准备，出现不良迹象时能够及时识别、迅速阻断，则可以避免触发“危机瀑布”。(4)做好转诊记录 转出单位在转诊时应同时递交危重孕产妇转诊记录，包括患者姓名、年龄、主要诊断、主要治疗经过、主要辅助检查记录，经治医生姓名、电话等。(5)安全转运 转诊途中，要配备医疗救护力量，以确保母儿在转诊途中的生命安全。在转诊途中发生死亡可能性极大者不宜转运，应就地组织全院抢救，可外请就近专家联合抢救。(6)向上级报告 院内孕产妇抢救小组确定抢救方案后应及时向区高危孕产妇办公室报告

4.4 绿色通道 (1)院外绿色通道 行政部门指定的各级危重孕产妇绿色通道，及时转诊患者或请相关专家进行抢救。 (2)院内绿色通道 真正含义：无条件救死扶伤、保障母婴安全。对急、危重孕产妇实行无条件救治，不得以任何理由推诿，借故推诿。延误救治或让孕产妇自行转诊导致严重后果的，将严肃追究相关科室有关人员的责任。

4.5 报告制度 院内危重孕产妇首诊接诊科室负责人为责任报告人，产科首诊医生为重症高危孕产妇的责任登记人，及时填报《危重孕产妇抢救登记》，报科内抢救领导小组、院内专家组、院领导。审批：白天由医务部负责，夜间由总值班负责。

4.6 保障措施 (1)人员保障 所有抢救领导及专家小组成员在应急预案启动后必须保证24 h通讯畅通，随叫随到。遇紧急情况，危重孕产妇抢救领导小组可先行调用抢救需要的相关人员，参与紧急抢救。(2)技术保障 院内加强对相关科室专业技术人员的业务培训，提高诊疗水平。加强应急预案的演练，保证抢救的及时性。 (3)物资保障 要不断完善抢救设施，做好各种抢救药品、血制品的储备，抢救设施完好率要求100%。(4)经费保障 危重贫困孕产妇抢救造成的欠费，由医院与妇幼卫生管理机构协调解决。

4.7 产科抢救的成功策略 (1)风险预测 非突发事件时分娩前详解高危因素、做好评估、认真讨论、充分知情。(2)充分准备 分娩室、手术室抢救药品 (含欣母沛);提前24 h送血交错，充分备血红细胞1 600 ml、新鲜冰冻血浆800 ml、冷沉淀10 U;难治性产后出血子宫切除的术中交代事先打印一部分留一定空白;分娩室、手术室有急救检验试管 (器械柜门张贴不同颜色试管检测项目：血常规、弥散性血管内凝血 (diffuse intravascular coagulation，DIC)、血气等;抢救物、药品随手可得、齐全、能用;分娩室、手术室、病房：欣母沛各备2支、成人及新生儿插管各备一套、EKG机各一台;可移动胎儿心电监护仪各一台等。危重、临产、破水者入院时立即抽血交错、正常产进入第二产程时静脉留置针，抢救备用。(3)产前预测出血可能性较大者策略 如多胎、羊水过多、巨大儿、妊娠糖尿病、妊娠高血压综合征、贫血、胎盘因素、高龄等开腹前将宫腔填塞纱布准备好 (小纱布连接6块以上)胎盘娩出后立即填塞、塞紧;缩宫素20 U台上抽好，胎儿娩出后立即静推;未出血前开通两路静脉通道(留置);缝合线准备充分;胎盘娩出后只要有可能出血，应立即子宫注射欣母沛250 μg。(4)产时突发出血策略 胎盘娩出后立即宫腔填塞纱布压住 (单块快速、宫底开始);将子宫下段后脊顶起成角：减少子宫动脉血流、边顶边缝合局部出血点。当出血减少时立即填塞纱布压满，不留死腔。立即开通两路静脉通路;立即肌注欣母沛1支;在休克出现前尽早输血 (根据出血速度、量)：先入10 U冷沉淀、新鲜冰冻血浆400 ml以上，红细胞800 ml以上。出血速度快，常规处理效果不显，15 min内超过1 000 ml，要有预见性，迅速采取有效措施就是成功的关键，环环相扣(做这一步时准备下一步)。(5)及时果断切除子宫 (个人经验) 所有的常规手段要在0.5 h内完成;尽量不要结扎子宫动脉、髂内动脉 (最后一步才采取的措施。往往短暂的止血之后，子宫缺血对缩宫素的敏感性降低，变紫变软，乏力更明显如囊状);弥漫性、迅猛出血，急救同时尽早做切除子宫准备;止血无效超过1 h;血量超过1 000 ml以上 (因人而异)伴有休克症状;出现DIC早期表现 (腹壁切口渗血、血尿、生化检查、阴道不凝血等)，常规手段无效，果断切除子宫，如果出现多器官功能衰竭再切子宫就晚了。 (6)切除子宫的交代 (事先准备、缩短书写时间)策略 做好三次交代：出血时交代—出血原因、患者目前状态，出血量，采取的措施，必要时输血、切除子宫;抢救中—已采取的措施及效果，病情评估;切除子宫—积极抢救无效，继续保守有生命危险，切除子宫挽救生命。(7)急救中的知情同意 抢救时必须有说服力的高年资主治医师以上交代病情;尽量术者交代;切除重要脏器 (子宫)需要请示医务部、主管院长;避免记录前后不一致 (诊断、处理);电脑模版中要有病理单、术中异常情况交代基本模版 (如出血原因、抢救措施、患者状态：生命体征、出血量等、意见、签字、时间等)。(8)熟练掌握急救技术 从事产科的每一位医护人员要不断更新知识、经常进行及考核专业技术培训，如大血管穿刺技术，心电图，心肺复苏，气管插管，血气分析，肩难产、产钳术等。

4.8 加强产科门诊管理 充分做好入院前准备。36周入院前全套检查完毕，尤其是血型、凝血指标;孕妇须知：哪些情况需要急诊入院、哪些择期入院;产院最好建立产科门诊一对一保健医患联系卡，有突发事件第一时间咨询保健医 (电话沟通)。

5 医疗纠纷处理

5.1 依法解决医疗纠纷 医疗纠纷，在调解不成的情况下，要依据2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》、2003年6月1日颁布的《关于医疗事故处理条例审理民事案件的通知》和2010年《侵权责任法》等法律法规来处理医疗纠纷，顾全患者和医院双方的权利和义务，尽量做到合理解决医疗纠纷。

5.2 相关法规解读 (1)最新《医疗事故处理条例》解读：原办法规定构成医疗事故必须是过失导致功能障碍。新条例规定是过失造成患者人身损害：医疗事故概念的外延明显比原来宽，损害后果不一定要达到相当程度;增加了精神损害赔偿［3］。(2)最新《关于医疗事故处理条例审理民事案件的通知》解读：医疗赔偿纠纷诉到法院的，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，参照条例的有关规定办理，交由条例所规定的医学会组织鉴定;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。按照2002年2月22日由最高人民法院审判委员会第1214次会议通过的，自2002年4月1日起施行的《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。

5.3 法医学鉴定医疗纠纷因果关系种类及责任区分［4］(1)直接因果关系 (法学上为必然因果关系)，医疗损害完全属于医疗过失行为所致，医疗过失参与度为100%，医方承担全部责任;(2)直接因果关系 (法学上为相关因果关系)，医疗损害主要是医疗过失行为所致，医疗过失参与度为75%，医方承担主要责任; (3)临界因果关系，医方与患方承担同等责任; (4)间接因果关系(法学上为事实因果关系)，所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失对损害结果的出现起到诱发作用，医疗过失参与度为25%，医方承担次要责任 (诱发因素);(5)间接因果关系，所诉医疗损害基本上是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失行为对损害结果的出现起到促进、加重作用，医疗过失参与度为12.5%，医方承担次要责任 (辅助因素); (6)无因果关系 (法学上为无因果关系或无自然关联)，所诉医疗损害完全是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，与医疗差错无关联或不存在医疗差错，医疗差错参与度为0%，医方无责任［4］。

5.4 司法鉴定与医疗事故技术鉴定的主要区别(1)医疗事故技术鉴定可以由双方当事人共同委托或由卫生行政部门移交医学会鉴定;司法鉴定必须由法院指派或委托;(2)根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定只能由医学会组织鉴定;司法鉴定可以由医学会鉴定，也可以根据《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》由其他鉴定机构鉴定;(3)医疗事故技术鉴定一定涉及是否医疗事故的问题;非医学会组织的司法鉴定结论主要是过错鉴定、侵权责任，不涉及医疗事故的问题。

5.5 医疗机构的举证责任 最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第四条第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任;只要医疗机构不能举证证明 (没有证据或者证据不足以证明)对受害人所受侵害具有法定的免责事由，医疗机构就应当对受害人所受侵害无条件地承担赔偿责任;医疗文件的重要性 (唯一举证证据)。

6 患者安全理念

世界卫生组织与世界医学会，于1989年通过了《福冈宣言》，强调了沟通与技术并重的理念，所有医生必须掌握人际交流和人际关系的技能。

医生的职责关系到患者的健康和生命，要将患者安全的医学文化完美体现。科主任级别的临床管理者作为直接管理者应意识到安全的价值，并承担最主要的角色。管理者应建立医疗不良事件非惩罚性自愿报告制度和信息反馈制度，利用针对医疗隐患的“警示措施”来减少“处罚措施”。每一名医护工作者都要做到医疗安全的5个并重：管理与技术并重、沟通与技术并重、服务与技术并重、流程与技术并重、规章与技术并重。

［1］Griffin LP.Heland KV.Esser L，et al.Overview of the 1996 professional liability survey［J］.Obstet Gynecol Surv，1999，54(2)：77－80.

［2］美国家庭医师学会.产科高级生命支持 ［A］//盖铭英，龚晓明.产科医疗的安全问题.北京：中国协和医科大学出版社，2010：248－249.

［3］卫生部医政司.医疗事故处理条例［S］.北京：中国法制出版社，2002，1.

［4］程亦斌.医疗纠纷的法医临床学鉴定因果关系判定的原则及应用 ［J］.中国司法鉴定，2004：(Aol)：14－17.