周慧敏

（宜昌市第二人民医院妇产科，湖北 宜昌 443000）

异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，是孕产妇的主要死亡原因之一，其中以输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠破裂多见于妊娠6周左右，输卵管妊娠流产多见于8～12周，妊娠3个月的壶腹部破裂较少见报道。现就我院收治的停经3个月余输卵管妊娠破裂1例，结合其临床特点和诊治问题报道如下：

1 病例简介

患者20岁，G1P0，有性生活史。因停经3个月余，间断下腹疼痛半个月，加剧1 h，于2012年11月13日入院。患者平素月经规律，末次月经2012年8月5日，后有口服紧急避孕药史，下腹痛间断发作，每次持续约数小时，每天1～2次，伴腹胀，肛门坠胀，无恶心呕吐，无阴道出血。当天我院门诊行超声检查：子宫切面大5.2 cm×5.2 cm×5.0 cm，腔内未见明显类胚芽结构，子宫后方偏右可见一大小8.2 cm×6.4 cm混合性包块，内可见胎儿结构，并可见胎心搏动，其周围可见不规则液性暗区，最大前后径2.5 cm，见图1。遂以“异位妊娠”收入院。查体：BP 100/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神差，面色苍白，腹部微隆，腹肌紧张，有下腹压痛及反跳痛明显，移动性浊音存在，妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，无血迹，后穹窿饱满，触痛明显，宫颈中度糜烂，摇举痛明显，子宫压痛明显，因患者拒按，行双合诊触及不满意。行后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血3 ml。于当天在全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中见：子宫稍大饱满，右侧输卵管峡部、壶腹部均增粗膨大约8 cm×6 cm×3 cm大小，壶腹部至伞端见3～4 cm破口，见活动性出血，破口外见成形胎儿约5 cm，见图2。其脐带与输卵管壶腹部腔内组织相连，右侧卵巢未见异常，左侧输卵管伞端与子宫后壁及大网膜包裹粘连，左卵巢未见异常，腹腔肝肾间隙、陶氏腔积血及血凝块共约1 500 ml。行“腹腔镜下右侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”。术中标本袋取出组织，并将胎儿组织拼接后见肢体完整，见图3。术后病理诊断：右侧输卵管妊娠见胚胎组织。入院当天查血绒毛膜促性腺激素62 752 mIU/ml，术后第5天复查血绒毛膜促性腺激素1 900 mIU/ml。术后第7天出院，门诊随访至血绒毛膜促性腺激素正常，恢复良好。

图1 超声所见子宫右后方混合性包块，内见胎儿结构（箭头所示）

图2 术中所见子宫及成形胎儿(箭头1：胎头箭头2：胎足箭头3：子宫)

图3 术后拼接胎儿肢体完整及患侧输卵管

2 讨论

异位妊娠是育龄期女性常见急腹症之一，以失血性休克为主。其发生原因以输卵管因素为主，尤其是输卵管积水和慢性输卵管炎[1]，会导致输卵管壁纤毛上皮细胞功能异常，使在输卵管受精的胚胎不能及时迁移到宫腔内，而导致胚胎在输卵管内种植发育[2]。输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约78%，其次为峡部、伞部[3]。而输卵管妊娠破裂多见于妊娠6周左右的峡部妊娠，输卵管妊娠流产多见于妊娠8～12周壶腹部妊娠[3]。发生在12周以上的输卵管壶腹部妊娠破裂临床不多见。该病例是发生在妊娠3个月余的输卵管壶腹部妊娠破裂，其胎儿已成形，并大小和孕月相符，临床较少见。本例超声表现具有明显的特异性，手术指征明确，对该患者成功进行了腹腔镜手术，术后恢复好。腹腔镜手术现已是异位妊娠手术治疗的首选方式[4]，但对于出血量多或有休克表现的患者仍未广泛应用。因其血流动力学不稳定，失血过多曾被视为腹腔镜手术的禁忌证。随着手术技术的提高，腹腔镜手术不仅能有效诊治休克型异位妊娠，远期效果也优于传统开腹手术[5]。在该病例中，在输血输液抗休克治疗的同时通过腹腔镜手术进行治疗，创伤小，恢复快，且通过标本袋取出标本完整，没有遗漏到盆腹腔，达到了很好的治疗效果。

[1]Strandell A,Thorbum J,Hamberger L.Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction[J].Fertil steril,1999,71(2)：282-286.

[2]秦 力,王雁玲.输卵管妊娠着床窗口的分子基础及母胎界面相关分子的表达[J].生殖医学杂志,2003,12(6)：369-373.

[3]乐 杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2004：110-111.

[4]Lehner R,Kucera E,Jirecek S,et a1.Ectopic pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet,2000,263(3)：87-92.

[5]Odejinmi F,Sangrithi M,Olowu O.Operative laparoscopy as the mainstay method in management of hemodynamically unstable patients with ectopic pregnancy[J].J Minim Invasive Gynecol,2011,18(2)：179-183.