张一波

（庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000）

牙齿色泽对人的容貌有极大的影响，如今越来越多的人开始关注这个问题，并加入到牙齿美白的行列中。常用的牙齿美白方法有牙齿脱色漂白、树脂涂层修复、烤瓷冠修复等。这些方法能取得较好的美容效果，但操作复杂、耗时长，有些还需要磨除一部分健康牙体组织。近几年出现的冷光漂白技术在临床应用中表现出方便、快捷的使用性能及良好的治疗效果，这引起了人们的关注，成为牙齿美白的新热点。

1 仪器及药物

如今国内大多数医院开展冷光漂白治疗使用的都是由美国Beyond Tech-nology Corp生产的Beyond冷光美白仪及美白剂。美白仪能发出波长480～520nm、电压24伏的高强度蓝色冷光。美白剂的主要成分是过氧化氢、直径在20nm以内的过氧化矽、氟、氧化钙、过氧化锰、氧化镁、三氧化二铁及甲基纤维等。

2 漂白原理

牙齿漂白治疗主要分为外漂白和内漂白两种。冷光漂白技术属于外漂白中的氧化漂白。Beyond冷光漂白的原理是将波长介于480～520nm的高强度蓝光经12000多根总长超过1英里的光纤传导，再通过两片经30多次镀膜处理的光学镜片，这样隔除了有害的紫外线与红外线，照射到涂抹在牙齿表面的美白剂上，在最短时间内使美白剂透过牙釉质和牙本质小管与沉积在牙齿表面及深层的色素产生氧化还原作用，使其变为无色的化合物而达到漂白的目的[1]。Beyond冷光美白剂不仅对牙齿有很好的美白效果，还能使牙齿在美白后产生光泽。美白剂具有良好的亲水性，不接触牙龈，不会造成牙齿及牙周组织的损伤。

3 适应证

自2003年冷光漂白技术传入我国以来，经过5年的临床应用，国人对该技术的适应证有了一定的认识。冷光漂白治疗一般对轻、中度四环素牙、氟斑牙疗效较好。对16岁以下、美白剂过敏、前牙有修复体、孕妇与严重的牙周病者禁忌使用；感冒、咳嗽者暂时不能使用。患者牙齿必须无隐裂、无严重磨耗、牙周健康，有龋齿、楔状缺失及牙周病的患者需要经过治疗后，才能对其使用此技术，以防止漂白剂渗入髓腔引起药物性牙髓炎[2]。

4 操作方法及护理

各医师进行冷光漂白治疗的临床操作方法略有不同，笔者将比较完备的方法总结如下。

4.1 术前谈话

患者往往对冷光漂白效果期望过高，医护人员应让患者了解漂白的原理、过程、时间、费用、注意事项，对漂白后的效果进行客观解释，取得患者的积极配合。

4.2 口腔检查

牙齿无隐裂、无严重磨耗、牙周健康，有龋齿、楔状缺失及牙周病的患者需要先进行治疗。

4.3 具体漂白方法[3]

（1）在充足的自然光下，医生、护士及患者共同用Vita比色板进行牙齿比色，让患者认可，并按色阶等级记录着色牙颜色。

（2）使用美白剂套装盒内的专用抛光砂清洁牙齿唇、颊表面，以祛除牙齿表面的软垢、油膜等，口周皮肤涂布凡士林进行保护。

（3）放置开口器、隔湿棉条，并给患者戴护目镜。

（4）牙龈边缘涂布护龈剂，使用光固化灯或Beyond美白仪光照射10～20秒使其固化。

（5）将调制好的美白剂涂布在牙齿唇、颊表面，用Beyond冷光源照射8分钟。

（6）移开冷光源，用强吸引器吸除美白剂。

（7）再重复（5）、（6）步骤，进行第二次、第三次各 8分钟的照射。

（8）去除护龈剂和隔湿棉条，取下开口器和护目镜。

（9）对漂白后牙齿逐个比色并记录。

4.4 漂白后的护理及健康教育

（1）个别患者会感到轻微的牙齿过敏与酸痛，可给予芬必得1粒口服，告诉患者1～2天后症状会消失。

（2）漂白后的48小时内，为防止牙敏感，不宜食用太冷、太热的食物。建议食用不含色素的食物，食用白色或无色食物，如牛奶、鸡蛋白、白面包、白面条、白馒头、白米饭、白色鱼肉、无色饮料、白色蔬菜等。避免使用有色牙膏、漱口水，并禁烟。

（3）一个月内使用美白牙膏巩固疗效。对重度四环素牙的患者可建议做两次以上冷光漂白牙齿，在两周内也可使用家庭装美白剂巩固疗效。

5 治疗效果

国内学者对冷光漂白技术治疗效果方面的研究非常多，经过收集并阅读这些文献，笔者发现其研究大体上可分为两种：一种是针对冷光漂白技术对各种不同原因引起的着色牙（氟斑牙、四环素牙、增龄性变色牙等）治疗效果的观察，如浙江大学的吴刚[4]、南京大学的周楠[5]、华中科技大学的马净植[6]等学者都通过此类研究证实冷光漂白技术治疗着色牙有明显疗效；而另一种则是将冷光漂白技术与传统的某种漂白技术进行对比研究，从而说明该方法优于传统漂白技术。笔者认为后者更能体现冷光漂白技术的优点以及说明其作为当今牙齿美白领域热点的原因，所以笔者更趋向于此类研究。

周楠[7]等学者就曾将Beyond美白仪和奥伦增白剂（主要成分为过氧化脲）对四环素牙的治疗效果进行对比研究，研究结果见表1。

表1 冷光美白仪与奥伦增白剂漂白治疗四环素牙的疗效

实验组与对照组患者的平均年龄和性别，经均衡性检验，差异无显著性。经χ2检验，实验组轻、中、重度四环素牙的显效率分别与对照组相应着色程度四环素牙的显效率相比，P<0.05，差异均有显著性。经χ2检验，实验组轻、中、重度四环素牙的有效率分别与对照组相比，P＞0.05，差异均无显著性。浙江大学的吴刚[5]、南京大学的周楠[5]、华中科技大学的马净植[6]等学者也通过研究证实利用冷光漂白技术治疗内源性着色牙优于其他牙齿漂白治疗方法，且疗效明显。

6 不良反应

牙髓敏感是活髓牙漂白最常见的不良反应。冷光漂白治疗期间及治疗后，部分患者可能出现牙齿酸软、冷热不适等症状，一般在术后24～48小时症状可自行缓解消失，主要是因为过氧化氢能渗透进入髓腔并刺激牙髓。

Hanks等[8]所做体外实验表明，10%过氧化脲每小时可渗入牙本质0.5mm，引起牙髓反应；通过牙本质渗透的过氧化氢的量与其原始浓度及与牙本质接触的时间长短有关，牙髓反应程度受漂白剂的渗透压、牙髓渗透压及牙本质厚度的影响。但动物实验证实漂白中牙髓发生的组织学改变是可逆的[9]；Cooper等[10]也证实过氧化氢易于渗入髓腔，引起的牙髓反应是可逆的。Leonard等[11]研究发现，敏感程度与年龄、性别、暴露的牙本质与牙釉质、牙体裂隙、髓腔形态无统计学意义上的相关性，而与托盘的材料，托盘与组织的接触，漂白剂的赋形剂、粘度和气味，患者的习惯等因素相关。国内也有学者曾选择因正畸要拔除的40颗活髓牙，对照组（10颗）不做任何处理拔除，其余30颗采用Beyond冷光漂白后分别即刻拔除（15颗）和漂白7天后拔除（15颗）。40颗牙齿均制作成病理切片，镜下观察牙髓组织形态。结果漂白后即刻拔除组、7天后拔除组以及对照组在镜下均表现为正常的牙髓组织结构，漂白组较对照组牙髓组织无明显改变[12]。若术中不慎将部分漂白剂接触到牙龈和黏膜，局部区域变白，一般不需做任何处理，48小时后会自然消失[13]。

7 冷光漂白对牙齿硬组织的影响

冷光漂白技术的实质是过氧化氢（Hydrogen Peroxide，HP）漂白。而这种HP漂白内源性染色一般认为是治疗过程中HP分解产生的高反应性羟基，可以透过牙釉质渗入牙本质小管，与色基反应，导致长链的深色基分子断裂成短链的浅色基分子，使硬组织内着色得到漂白[14]。Markovic的数据也证明HP可在一分钟内透入牙釉质和牙本质全层[15]。但这些自由基由于缺乏特异性，漂白时也常与其他有机结构反应，导致有机基质结构改变。ChngHK报道，30%HP可以使管间牙本质的弹性和硬度降低，并通过原子力显微镜观察到HP直接用于牙本质横剖面可使管间牙本质退缩，管周牙本质凸出并被侵蚀[16]。

国内潘利锋等[17]为了观察Beyond冷光漂白治疗对牙釉质表面及牙本质微结构的影响，设计实验，制备牙釉质表面、牙本质纵剖和横剖观察面，以扫描电镜观察其微结构的改变情况。电镜显示结果见图1，Beyond冷光漂白治疗后牙釉质表面出现熔融、脱矿现象；牙本质纵剖面可见管周牙本质轻微脱矿，管间牙本质胶原纤维网架塌陷；横剖面见牙本质小管口因脱矿而呈现不规则。

马净植等[18]也经研究证实：Beyond冷光漂白方法会增加牙釉质表面的粗糙度，使变形链球菌在牙釉质表面的粘附增加，但较其他漂白方法对牙釉质的影响小。

8 颜色反跳

牙齿漂白治疗中，颜色反跳一直是困扰医生和患者的一大问题。在漂白术后，由于高浓度过氧化氢液可使牙釉质酸蚀脱矿，呈白垩色，降低了牙釉质原有的透明度，使已变色的牙本质反应度降低，因而用肉眼观察牙色有所改善，但随着时间的推移，牙釉质再矿化，透明度增加，色泽又会复原，这是漂白术后会出现色泽反跳的重要原因[19]。

刘党利[20]曾对52例经Beyond漂白治疗后的色素牙进行1个月、3个月、6个月的复诊，其颜色存在显著性差异（P＜0.01），结果见表2，以Vita比色板做参考（见表3）。

王少英等[21]也曾对漂白治疗术后的患者半年内进行追踪观察，发现6天内无牙色反跳，两个月后出现牙色轻度回复现象，平均回复1～2个色阶，6个月比色与两个月时变化不大，但由于患者对牙色色觉适应，直观上认为美白效果不甚理想。对重度四环素牙的患者可建议做两次以上冷光漂白牙齿，在两周内也可使用家庭装美白剂巩固疗效。

9 结语

Beyond美白治疗仪及美白剂是当前运用最多的一种冷光漂白设备，与其他牙齿漂白方法相比，其耗时短、美白效果明显、操作简捷，最重要的是它对牙髓的刺激性小。在着色牙的漂白治疗中，冷光漂白技术展现出良好的前景，但是其确切的作用机制、长期的美白效果及应用的安全性还有待进一步研究。

图1 Beyond冷光治疗前后牙釉质表面、牙本质纵剖和横剖观察面的电镜显示

表2 不同漂白时间牙齿颜色等级变化的比较

表3 Vita比色板美白色阶排列表（按亮度排列）

[1]Hein DK，Ploeger BJ，Hartup JK，et al.In-office vital tooth bleaching what do lightsadd[J].Compend Contin Educ Dent，2003，24（4A）：340-352.

[2]罗珍.冷光漂白四环素牙22例疗效观察[J].暨南大学学报：医学版，2005，26（4）：578-579.

[3]冯昭飞，庞凤梅.冷光牙齿漂白术对不同类型着色牙漂白效果的临床评价[J].现代口腔医学杂志，2007，21（4）：438-439.

[4]吴刚，盛祖立，刘军，等.活髓着色牙冷光美白技术的临床评价[J].同济大学学报：医学版，2005，26（3）：69-71.

[5]周楠，杨桂虹，朱冰生.冷光美白仪漂白增龄性变色牙的疗效观察[J].医学研究生学报，2004，17（11）：993-995.

[6]马净植，吴丽娟，郭三兰，等.Beyond冷光美白技术漂白牙齿的临床研究[J].临床口腔医学杂志，2005，21（11）：689-690.

[7]周楠，杨桂虹，朱冰生.Beyond冷光美白与过氧化脲漂白四环素牙的疗效比较[J].口腔医学，2005，25（4）：236-237.

[8]Hanks CT，Fat JC，Wataha JC，et al.Cytotoxicity and dentin permeability of carbamide peroxide and hydrogen peroxide vital bleachingmaterials[J].JDentRes，1993，72（5）：931-938.

[9]Nathanson D.Vital tooth bleaching∶sensitivity and pulpal considerations[J].JAm DentAssoc，1997（128）：41-44.

[10]Cooper JS，Bokmeyer TJ，Bowles WH.Penetration of pulp chamber by carbamide peroxide bleachingagents[J].JEndod，1991，18（7）：315-317.

[11]Leonard RH，Haywood VB，Phillips C.Risk factors for developingtooth sensitivity and gingival irritation with night guard vital bleaching[J].Quint Int，1997，28（8）：527-534.

[12]赵奇，王君香，冯朝华.Beyond冷光牙齿漂白技术对人牙髓影响的组织病理学研究[J].现代口腔医学杂志，2008，22（2）：132-133.

[13]蔡华雄，梁立昌，朱越广，等.冷光漂白法治疗四环素牙临床疗效观察[J].广东牙病防治，2005，13（4）：290-292.

[14]Gilberto Mtiller Arcar，Luiz Narciso Baratier，Hamilton PiresMaia，et al.Influence of the duration of treatmentusing a 10%carbamide peroxide bleaching gel on dentin surface microhardness：An in situ study[J].Quintessence Int，2005（36）：15-24.

[15]MarkovicM，Sieck BA，Takagi S，et al.Diffusion of hydrogen peroxide through sound tooth enamel[J].JDent Res，2000（12）：305.

[16]ChngaHK，RamlibHN，YapaAUJ，et al.Effect of hydrogen peroxide on intertubular dentine[J].Dentistry，2005（33）：363-369.

[17]潘利锋，刘鲁川，邓蔓菁，等.冷光漂白治疗对牙齿硬组织影响的扫描电镜观察[J].口腔医学研究，2007，23（4）：405-407.

[18]马净植，魏望萍，王岩，等.两种漂白方法对离体牙牙釉质表面粗糙度及菌斑粘附能力的研究[J].口腔医学研究，2006，22（6）：622-624.

[19]张举之.口腔内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1995.

[20]刘党利.冷光美白法治疗色素牙的临床效果评价[J].河南职工医学院学报，2006，18（4）：287-289.

[21]王少英，陆兆威，施春梅，等.Beyond冷光美白仪治疗变色牙临床效果分析[J].中国美容医学，2005，14（4）：462-464.