张立成 张铭 吴亮 杨玉英 成军 张锦前

（首都医科大学附属北京地坛医院急诊科，北京 100015）

据报道［1］全球麻疹患者每年增加超过2000万例，2005年因该病死亡34.5万人。我国自1985年启用麻疹的两剂免疫程序以来，麻疹发病率大幅度下降。但近些年，麻疹患者又显著增多。2003年全国报告麻疹分别为74813例，2004年71013例，2005年124219例，2006年100267例［2］。此外，麻疹患者的年龄分布也有改变。1990年，1.74%患者是8个月内婴儿［3］，2005年、2006年该比例升至7.62%、10.98%。2005年上海某医院503例住院麻疹患者中约60%为9个月内婴儿［4］。本研究通过分析2009—2010年北京地坛医院收治的麻疹患者的资料，回顾研究分析北京地区麻疹流行的临床及病因学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2010年12月北京地坛医院临床诊断为麻疹的患者（诊断标准：发热、典型红色斑丘疹、口腔麻疹黏膜斑、咳嗽、鼻卡他症状、结膜炎、恢复期皮肤褐色色素沉着）。

1.2 方法 回顾分析并比较2009年、2010年麻疹患者的人群分布和临床特征以及麻疹并发症、麻疹重症患者的情况。设计标准化调查问卷，收集2010年400例儿童（200例麻疹患儿、200例健康儿童）的相关信息，包括儿童喂养方式、营养状况、疫苗接种、家庭中出现麻疹患者后的防护措施。通过疫苗接种卡再次确认免疫接种状况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法。用比值（odds ratio，OR）反映麻疹患者人口统计及临床特点。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 流行曲线 2009—2010年北京地坛医院临床诊断麻疹患者数的各月份分布见图1，住院患者数的各月份分布见图2。其中2009年临床诊断麻疹患者311例，住院198例；2010年临床诊断麻疹患者959例，住院460例。2009年、2010年发病高峰期均为3月—6月，分别占70.7%和77.7%。2010年麻疹患者数显著高于2009年。

图1 2009—2010年北京地坛医院临床诊断麻疹患者数

2.2 病例对照研究中儿童的比较 麻疹患儿与健康儿童的喂养方式及喂养时间差异无统计学意义。80%儿童（患儿与健康儿童）在18～36个月停止母乳喂养。麻疹患儿全程计划免疫接种及二次麻疹疫苗接种比例显著低于健康儿童，最直接原因是父母放弃疫苗接种，放弃的主要原因包括：接种后会引起发热（48%）、不知道在哪里接种（15%）、未达到全程免疫接种（37%）。见表1。

图2 2009—2010年北京地坛医院住院麻疹患者数

2.3 病例对照研究中儿童父母的比较 所有麻疹患儿及健康儿童的父母共400人接受调查，其中父亲149名，母亲251名，中位年龄31.8岁（27.4～36.5岁），2组父母年龄差异无统计学意义。当孩子患病时75%母亲停止母乳喂养，停止母乳喂养比例2组分别为74%（148／200）和58%（116／200）（P＝0.06）。父母双方对麻疹疾病的了解有限，2组中仅18%（72／200）的父母知道该病是通过呼吸道传播的，仅有35%（140／200）父母知道麻疹可以通过接种疫苗预防。麻疹患儿组父母中了解麻疹疾病、该病的危险程度以及需要隔离患者的比例低于健康儿童组父母，差异均有统计学意义。见表2。

表1 病例对照研究中儿童的比较n（%）

表2 病例对照研究中儿童父母的比较n（%）

2.4 人群分布及临床特征 2009年、2010年麻疹患儿中年龄小于36个月的住院患儿分别占68.2%、83.0%，成人患者分别占24.7%、13.9%。绝大多数患者为汉族人口。2010年在市区居住人口比例（21.3%）低于2009年（37.9%）。两年麻疹患儿比较，有麻疹患者接触史及全程计划免疫接种史的比例以及发病到就诊时间、病程及住院天数差异均无统计学意义。2010年17例患者因并发呼吸衰竭入住重症监护病房（intensive care unit，ICU），7例病死，2009年无病死病例。2年患儿预后比较差异无统计学意义。见表3。

表3 2009—2010年住院麻疹患者的人群分布及临床特征n（%）

所有患者均有发热，体温均超过38℃，2010年体温超过38.5℃的患者比例（89.1%）高于2009年（80.8%）；所有患者都出现皮疹，皮疹首发部位不同，差异有统计学意义；口腔黏膜斑出现患者比例2年相近。见表4。

2.5 麻疹并发症比较 所有患者都存在一种或多种并发症。2010年各并发症（支气管炎、喉炎、心肌炎、心血管功能不全、口腔炎及呼吸衰竭）的发生率均较2009年显著升高，差异均有统计学意义。见表5。

表4 2009—2010年麻疹患者临床症状及体征的比较n（%）

表5 2009—2010年麻疹患者并发症发生率的比较n（%）

本研究中，1～3岁患儿易出现肺炎、支气管炎、喉炎、心肌炎、心血管功能不全、脑炎、口腔炎及呼吸衰竭，而肝炎在1岁以内及成人患者多见。2009年患者出现并发症的复杂程度显著低于2010年，2009年、2010年并发症伴随数量如下：不伴并发症分别为17／198（8.6%）和12／460（2.6%），1种并发症分别为116／198（58.6%）和86／460（18.7%），2种并发症分别为46／198（23.2%）和163／460（35.4%），3种并发症分别为17／198（8.6%）和134／460（29.1%），4种并发症分别为2／198（1.0%）和52／460（11.3%），5种并发症分别为0／198（0%）和11／460（2.4%），6种并发症分别为0／198（0%）和2／460（0.5%）。

2.6 重症患者情况 2010年有19例患者因并发呼吸衰竭入住ICU，其中7例病死；所有重症患者年龄均小于6岁，94.7%（18／19）为3岁以下儿童；89.5%（17／19）患者为外来人口。2009年无病死患者。在接触史及全程计划免疫上治愈与死亡患者差异无统计学意义。重症麻疹患者中，没有全程计划免疫的患者比例（89.5%，18／19）高于整体人群。见表6。

表6 2010年麻疹重症患者情况n（%）

3 讨 论

近年，麻疹患者显著增多。本研究发现，2010年相对2009年北京地区出现了麻疹高发。本研究显示：（1）发病季节呈全年散发、无冬季发病的特点，而以3月—6月为发病高峰，占全年发病70.7%（2009年）和77.7%（2010年）。这可能与春季以后人群流动频繁，接触感染者几率上升有关；（2）在2010年病例对照研究中发现，麻疹患儿及对照组儿童在喂养方式和营养状况上差异无统计学意义，而在全程计划免疫率及麻疹疫苗接种率方面麻疹患儿显著低于对照组儿童（P＜0.001）。因此，推测人群免疫覆盖率低是麻疹在北京高发的主要原因。（3）发病人群中大多为3周岁以内儿童（2009年78%和2010年83%），1岁以内儿童分别占56.1%和58.3%，多数为外来流动人口（2009年62.1%和2010年78.7%）。1岁以内婴幼儿麻疹高发可能是由于目标人群未达到国家免疫规划标准要求的95%接种率，造成免疫空白积累，而没有形成有效免疫屏障。流动人口增加易造成儿童疫苗漏种，因此人口流动是麻疹高发原因之一；（4）2010年患者热峰高，病毒血症更严重，并发症出现比例显著升高。1～3岁麻疹患儿易出现肺炎、支气管炎、喉炎、心肌炎、心血管功能不全、脑炎、口腔炎及呼吸衰竭，而肝炎在1岁以内的儿童及成人患者多见。通过单变量及多变量相关分析，发现在2010年患者中出现呼吸衰竭与出现肝炎或心血管功能不全高度相关。麻疹肝炎是成人麻疹一个特征，这与文献［5］报道一致。婴幼儿出现的多种并发症可能是因为麻疹病毒具有泛嗜性，可对多个脏器造成损伤。

预防流动人口麻疹病毒感染是一项重要的公共健康问题。本研究中，2009年流动人口比例为62.1%，2010年为78.7%。导致麻疹在流动人口中高发病率及病死率的原因可能有：（1）低的麻疹疫苗接种状态及覆盖率；（2）缺乏麻疹疫苗的强化免疫；（3）疫苗接种后存在免疫失败可能；（4）缺乏有效的监督及反馈机制。目前，预防麻疹的最有效方法是疫苗接种。针对流动人口，应根据本地区麻疹流行状况进行免疫接种，根据不同年龄组分别进行初种及补种以提高人群整体免疫水平。对于部分免疫失败情况，应提高监测系统的敏感性，做到早发现、早处理。本研究发现部分患儿麻疹发生在疫苗接种前，婴儿不能从母体获得足够的抗体可能也是导致发病增多的原因之一，这是否提示疫苗接种时间应该提前，有待进一步研究。有学者［6］建议加大对麻疹“前疫苗”的研制。

长期以来，麻疹病毒被认为是遗传稳定、抗原性单一的病毒。但从20世纪80年代以来，国内外陆续报道新分离到的麻疹病毒野毒株产生了一定的变异，其中血凝素蛋白（H）和核蛋白（N）基因变异是麻疹病毒抗原性和生物学特性发生改变的主要因素［7］。麻疹疫苗的广泛应用一方面有效降低了麻疹发病率，另一方面可能使麻疹病毒基因在免疫压力下变异速率加快，从而间接使现行麻疹疫苗免疫保护效果下降。2010年麻疹高发以及重症患者的出现可能与病毒变异有关。

本研究的局限性为：缺乏实验室数据，采集的病例来源于住院患者，研究结果可能存在偏倚。

［1］ No authors listed.Making a difference.The Word Health Report 1999［J］，World Health Millions，1999，25（4）：3－5.

［2］ 李黎，余文周，税铁军，等.全国2003～2006年麻疹发病年龄特征分析［J］.中国计划免疫，2007，13（2）：101－105.

［3］ Wu T.Fighting against measles：the history and present status in China［J］.Chin J Epidemiol，2000，21（2）：143－146.

［4］ 杨智宏，王晓红，朱启镕.上海地区2005年儿童麻疹临床流行病学特征分析［J］.中华传染病杂志，2007，25（1）：25－28.

［5］ 邹敏超，吴霞.成人麻疹肝炎180例临床分析［J］.中国微生态学杂志，2002，14（6）：356.

［6］ 郭忠英，周静，刘英，等.3162例住院麻疹病例流行病学分析及对策［J］.中华传染病杂志，2011，29（5）：314－315.

［7］ 李海峰，卢亦愚，严菊英，等.我国麻疹病毒流行株的H和N基因变异速率探讨［J］.中国病毒学，21（6）：541－545.