崔哲哲，林 玫，蓝如束，朱秋映，黄敏莹，江 河，刘飞鹰

（广西壮族自治区疾病预防控制中心，南宁 530028）

结核病是艾滋病最常见的机会感染病，而结核菌感染可加剧HIV感染者艾滋病进程［1］。监测资料表明，广西通过性途径传播艾滋病的比例在增加，艾滋病病毒正由高危人群向一般人群扩散。同时，近年来广西每年的新登记结核病例数也一直维持在4万多例。广西面临着结核病和艾滋病的双重负担。2006年广西启动了全球基金结核菌／艾滋病病毒（TB／HIV）双重感染防治项目，开始试行和探索TB／HIV双重感染防治工作，并取得了一定的成效。广西逐步建立和完善了TB／HIV双重感染防治监控评价体系。将2010～2011年监测结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集广西所有的14个市及所辖的92个县（区）结防机构及艾防机构于2010～2011年上报的数据。期间内，全广西所有的结核病患者和艾滋病病毒感染者连续纳入监测范围。其中的7个市及其所辖的15个县（区）为全球基金TB／HIV双重感染防治项目地区。

1.2 方法

1.2.1 双向筛查诊断方法

1.2.1.1 在结核病患者中开展HIV检测方法 按照《全国艾滋病检测技术规范（2004年版）》，积极动员在结防门诊诊治的结核病患者开展HIV抗体检测。项目地区要求实施采用世界卫生组织推荐的“Opt－out”进路［2］。

1.2.1.2 在艾滋病病毒感染者和患者中开展结核病相关检查方法 按照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》的要求，推荐HIV／AIDS至当地结防机构或有条件的医疗机构进行免费的痰涂片和X线胸片检查。有条件的地方采用快速液体培养或PCR等方法，并结合病史、临床表现和CD4水平，由当地TB／HIV诊断治疗专家组通过专家例会讨论明确诊断。

1.2.2 抗结核、抗病毒治疗 结核病防治机构将患者抗结核治疗所需的免费抗结核药物提供给艾滋病治疗机构，由艾滋病治疗机构的医生为确诊的患者提供抗结核治疗、抗病毒治疗和关怀服务。

1.2.3 分析内容与指标 结核病患者HIV抗体接受检测率（%）＝接受HIV抗体检测的结核病患者例数／新登记结核病患者例数×100%；结核病患者HIV抗体阳性检出率（%）＝结核病患者中确认阳性例数／接受HIV抗体检测的结核病患者例数×100%；艾滋病病毒感染者和患者（HIV／AIDS）结核病筛查接受率（%）＝开展结核病筛查的HIV／AIDS例数／时间段内可随访的HIV／AIDS例数×100%；HIV／AIDS的结核检出率（%）＝HIV／AIDS中发现结核病患者例数／开展结核筛查的HIV／AIDS例数×100%；综合治疗率（%）＝同时开展抗结核和抗病毒的TB／HIV双重感染患者例数／登记管理的TB／HIV双重感染患者例数×100%；TB／HIV双重感染患者成功治疗率（%）＝各型结核患者治愈和完成疗程例数／3年同期登记管理的TB／HIV双重感染患者例数×100%；结核病患者分类：涂阳肺结核病患者、涂阴肺结核病患者、未查痰肺结核病患者、肺外结核病患者。

1.2.4 研究质量控制 组织召开结核病防治、艾滋病防治、流行病学研究与统计学研究专家研讨会，确定研究目的、方法及技术路线，同时组织撰写实施方案、培训教材。对参加项目的人员进行统一培训、实习及考核。项目地区设立TB／HIV联络员、统计人员、负责人，并且明确分工，严格进行自查和互查。各地指定专门人员进行血标本的采集；样品按规定保存，转运必须由专人护送；样品必须由经过培训的检验技术人员验收。

2 结 果

2.1 结核病患者接受HIV咨询检测情况 2010～2011年，广西新登记结核病患者79 615例，其中的37 724例接受了HIV抗体检测，检测接受率为47.38%；HIV抗体阳性805例，阳性检测出率为2.13%，见表1。

表1 结核病患者中HIV抗体检测情况

2.2 艾滋病病毒感染者和患者（HIV／AIDS）筛查结核病情况

艾滋病筛查结核病要求每年均需对新发现和既往可随访的感染者和患者进行筛查，因此年度数据不能累加分析。截至2011年12月31日，广西可随访的HIV／AIDS达36 870例，两年间，共计提供结核病筛查服务48 159人次，2010年和2011年 HIV／AIDS的结核检出率分别为6.18%（948／15 329）和5.31%（1 744／32 830）。2010年和2011年的结核筛查接受率分别为36.89%（15 239／41 452）和89.04（32 830／36 870）。2010年项目地区的HIV／AIDS的结核病筛查接受率明显高于非项目地区，而2011年项目地区与非项目地区筛查水平较为接近，见表2。

表2 HIV／AIDS开展结核筛查情况

2.3 登记TB／HIV双重感染患者的接受治疗情况 2010～2011年，共为2 509例双重感染患者提供了相关治疗，其中同时接受抗结核和抗病毒综合治疗1 247例，综合治疗率49.70%；接受单纯抗结核治疗978例，占38.98%；接受单纯抗病毒治疗284例，占11.32%。儿童综合治疗接受率低于成人，非项目地区综合治疗接受率低于项目地区，见表3。

表3 登记治疗TB／HIV双重感染患者的综合治疗情况

2.4 登记双重感染患者的转归情况 2009年和2010年报告的TB／HIV双重感染患者有转归结果1 076例，成功治疗641例，占59.57%；死亡142例，其中，死于结核13例，非结核死亡129例，分别占1.20%和11.99%；治疗失败、失访及其他转归293例，占27.23%。项目地区成功治疗率高于非项目地区，见表4。

表4 上年同期登记TB／HIV双重感染病例转归情况

3 讨 论

在我国，AIDS合并的机会性感染中，结核病占15.9%，比发生其他机会性感染的风险相对高，死亡率也更高［3］。2005年9～10月，广西24个监测点的3 698例结核病患者HIV抗体阳性检出率为1.4%［4］。2007年9～12月，广西在15个抽样调查地区2 772例结核病患者HIV抗体阳性检出率为1.76%［5］。2010～2011年的监测数据显示：79 615例结核病患者中的HIV抗体阳性检出率已提高至2.13%。广西历次调查及监测的数据提示，广西结核病患者HIV阳性检出率均高于全国水平，并且呈现出了逐年增高的趋势。

本次监测数据显示，结核病患者接受HIV抗体检测率由2010年的31.15%上升至2011年的64.12%。这一数据证明，2011年广西各级结防机构和艾防机构在卫生行政部门的协调的管理下，逐渐增加了在结核病患者中开展HIV抗体检测工作的范围和力度。项目地区广泛采用了世界卫生组织推荐的“Opt－out”进路，即医务人员在患者知情不拒绝的情况下主动的提供HIV抗体检测服务。医务人员积极鼓励就诊者接受HIV检测或结核病检查。通过这一手段的实施，项目地区的检测率明显高于非项目地区。肺外结核的HIV抗体检测接受率较低，可能原因与多数肺外结核病患者在定点结防机构以外的医疗机构就诊，接诊医生没有积极提供HIV筛查服务有关。

2010年底，卫生部要求在全国范围内开展HIV／AIDS的结核病筛查工作。因此，2011年HIV／AIDS的结核筛查接受率明显提高，并由原来的筛查工作只集中在项目地区转变为广西的大范围筛查。但是，从筛查分布看，2011年15个项目县（区）承担了全区超过1／3的筛查工作量，筛查力度与2010年相比出现了小幅下滑，可能与人员相对不足和全球基金项目部分工作经费不能及时到位的情况有关。针对这一现象，建议全球基金项目地区逐渐将双重感染的防治工作由项目管理模式转化成防治规划模式。

从TB／HIV双重感染患者接受治疗情况看，TB／HIV双重感染患病儿童同时接受抗结核和抗病毒系统治疗率较成人低，因此，建议给予儿童患者更多的重视、关怀和人性化治疗。数据显示：项目地区的系统治疗接受率明显高于非项目地区，这与项目地区管理模式有关。部门合作在双重感染工作中的作用至关重要［6－7］，在开展治疗的过程中，项目地区积极倡导结防机构和艾防机构的合作，建立了以卫生行政部门为核心，结防机构、艾防机构、综合医疗机构及社会团体各司其责的工作机制和临床专家小组病例讨论例会制度［8］，患者的服务可及性得到了有力保障。

通过多部门合作模式的实施，2010～2011年的结核病死率仅为1.20%，与相关文献90%～95%的数月内自然病死率相比［9］，有非常明显的下降；但TB／HIV双重感染患者的成功治疗率并不高（59.57%），治疗不成功的主要原因有其他原因导致的死亡、失访、治疗失败等。这一结果体现了TB／HIV双重感染患者开展治疗的困难性和复杂性。在今后的工作中应明确各个机构的管理职责，进一步加大对患者的DOTS治疗和追踪随访。有条件的情况下监测CD4＋水平［10］及开展异烟肼预防性治疗［11］。同时，尽可能的消除社会歧视，给予其更多的关心和安慰和鼓励［12］。

综上所诉，广西的TB／HIV双重感染疫情还很严重，且呈逐年上升趋势。有必要建立长效稳固的结核／艾滋双向转介和筛查工作机制，在实施过程中，应在积极推行“Opt－out”进路，进一步争取结核病患者和HIV／AIDS接受双向的转介筛查；投入更多的力量为TB／HIV双重感染患者提供科学的和人性化的治疗管理服务和社会关怀，以降低其病死率。

［1］ Sharma SK，Mohan A，Kadhiravan T.HIV－TB co－infection：epidemiology，diagnosis and management［J］.Indian J Med Res，2005，121（4）：550－567.

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［3］ China Tuberculosis Control Collaboration.The effect of tuberculosis control in China Tuberculosis Control Collaboration［J］.Lancet，2004，364（9432）：417－422.

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［5］ 刘飞鹰，黄敏莹，蓝如束，等.广西新登记结核患者艾滋病病毒感染流行病学分析［J］.中国热带医学，2010，10（3）：267－270.

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［8］ 徐广保，周长明，崔哲哲.广西第五轮全球基金TB／HIV双重感染项目分析和评价［J］.中国防痨杂志，2009，31（11）：641－644.

［9］ 曹韵贞.艾滋病和结核病的混合感染［J］.世界感染杂志，2006，6（2）：102－105.

［10］韦一，卢瑞朝，张勇，等.TB／HIV双重感染的结核化疗研究［J］.广西医科大学学报，2007，24（2）：272－273.

［11］WHO.Recomm endations of the Interim Policy on Collaborative TB／HIV activities［J］.Wkly Epidemiol Rec，2004，79（1／2）：6－11.

［12］王玉春，殷清宏，解妮.7例TB／HIV患者心理状态及心理护理对治疗依从性的影响［J］.河南预防医学杂志，2011，22（1）：73－75.