周晓莉，谢贤和

（海南省人民医院老年病科，海口 570311）

2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）与冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）并存，则急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发生率、病死率均明显高于患单一疾病者，其临床症状多不典型，更多并发恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克等，冠脉造影更常见多支血管病变［1］。迄今为止的研究显示T2DM合并AMI者三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白、高敏C反应蛋白（high－sensitive C－reactive protein，hs－CRP）均高于非糖尿病 AMI者，且与冠脉病变的严重程度呈正相关［1－2］。本研究通过探讨hs－CRP、糖化血清蛋白（glycosylated serum protein，GSP）、载脂蛋白A（apoprotein A，Apo A）、高密度脂蛋白胆固醇（high－density lipoprotein cholesterol，HDL－C）、纤 维 蛋 白 原 （fibrinogen，FIB）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）与 T2DM 合并 AMI的相关性，旨在为T2DM人群中未发生心肌梗死或已有心肌梗死患者是否需要监测上述因素，为上述因素对AMI发生、发展有无预测价值提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据急性心肌梗死诊断标准［3］及2型糖尿病诊断标准［4］，收集2007年9月至2010年4月在本院住院治疗的确诊为AMI患者316例，其中合并T2DM组114例，非DM组202例，排除合并感染性疾病、肝肾功能不全、结缔组织疾病、手术创伤以及肿瘤等。

1.2 方法 采集研究对象的性别、年龄、转归等指标。全部研究对象均于入院时抽取肘静脉血2mL，常规分离血清，血清立即送检生化全套或－70℃保存备用。同时采集肘静脉血各2 mL立即分别送检血常规及凝血四项。全部采用自动分析仪进行检测。统计时先按照治疗转归分成两组，好转组267例患者，以症状缓解，病情稳定出院为观察终点；恶化组49例患者，以难以纠正的心力衰竭、休克、恶性心律失常等直至死亡为观察终点。再按照AMI是否合并DM分为114例合并T2DM组与202例非DM组，有T2DM病史或出院前口服葡萄糖耐量试验（OGTT）等检查确诊为T2DM为合并T2DM组，出院前OGTT等检查排除DM为非DM组。

1.3 统计学处理 采用SAS9.0软件进行统计学分析，计数资料以率表示，两组间样本率比较采用χ2检验，多个样本率比较采用χ2分割法检验。计量资料以表示，两组间方差比较，先进行正态性检验。若符合正态分布，则再进行方差齐性检验，若方差齐，则采用一般t检验；若方差不齐，则采用Satterthwaite近似t检验。计量资料若不符合正态分布，则采用Wilcoxon秩和检验。采用二分类Logistic逐步回归分析法筛选影响AMI患者治疗转归的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 好转组与恶化组比较

表1 好转组与恶化组比较

组别 n 年龄（岁） HDL－C（mmol／L） GSP（μmol／L） hs－CRP（mg／L） FIB（g／L） HGB（g／L）±5.53 4.69±1.70 124.63±18.28恶化组 49 73.16±8.08 1.28±0.48 181.45±96.86 12.16±4.42 4.88±1.84 117.94±20.97 Z 5.69 0.52 －0.18 3.89 0.36 －1.87 P＜好转组 267 63.18±11.47 1.25±0.36 169.53±57.05 8.83 0.01 0.601 5 0.853 6 0.000 1 0.715 2 0.060 9

2 结 果

2.1 好转组与恶化组比较 两组年龄、hs－CRP差异有统计学意义（P＜0.05），恶化组患者年龄更大，hs－CRP水平更高（表1）；在Logistic逐步回归分析中，常数项为负值，说明拒绝常数项为0的假设，因此P＜0.01。应变量为预后，预后恶化赋值为1，预后好转赋值为2。年龄、hs－CRP是治疗转归的危险因素（P＜0.05），见表2。Apo A、HDL－C、GSP、FIB、HGB、DM构成、性别构成的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 合并T2DM组与非DM组比较 两组GSP、HGB差异有统计学意义（P＜0.05），合并T2DM组患者GSP更高，非DM 组患者 HGB更高。年龄、Apo A、HDL－C、hs－CRP、FIB的差异无统计学意义（表3）。两组性别构成差异有统计学意义（P＜0.05），非DM组患者中男性比例较高，而合并T2DM组患者则相反，两组治疗好转率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 影响预后转归的危险因素的Logistic回归分析

表3 合并T2DM组与非DM组比较

表3 合并T2DM组与非DM组比较

组别 n 年龄（岁） GSP（μmol／L） hs－CRP（mg／L） FIB（g／L） HGB（g／L）1.70 119.07±22.18非 DM 组 202 64.29±12.81 152.79±46.54 9.15±5.42 4.61±1.72 126.14±16.18 Z 0.72 6.61 1.09 1.82 －2.69 P 0.471 4 ＜合并 T2DM 组 114 65.51±9.73 204.32±78.32 9.95±5.75 4.92±0.01 0.276 2 0.068 2 0.007 2

2.3 不同GSP水平对治疗转归的影响 合并T2DM组不同GSP水平治疗转归差异有统计学意义（P＜0.05），GSP水平越高，好转率越低（表4）。非DM组患者不同GSP水平治疗转归差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表4 合并T2DM组不同GSP水平治疗好转率的比较（n）

表5 非DM组不同GSP水平治疗好转率的比较

3 讨 论

3.1 hs－CRP是由炎症因子刺激肝脏细胞及上皮细胞合成、释放的糖基化多脂蛋白，反映炎症活动及组织损伤程度［5］。hs－CRP是CHD较强的心血管事件预测因素，hs－CRP越高，发生AMI可能性越大［6－7］，且与AMI人群急性左心衰、恶性心律失常、病死率呈正相关［8］。T2DM 人群hs－CRP较高，与大血管病变呈正相关［1，6］。T2DM 合并 AMI患者hs－CRP高于单纯AMI患者，血糖控制不良hs－CRP更高［9］。本研究恶化组hs－CRP较高，hs－CRP是预后恶化的一个危险因素，监测hs－CRP有助于发现预后更差的AMI患者。合并T2DM组与非DM组hs－CRP差异无统计学意义，需进一步研究。

3.2 DM合并AMI的病死率与血糖存在J型曲线，血糖过低或过高均不利于转归［10］；非糖尿病AMI的病死率与血糖呈线性关系，血糖越高，则预后越差［11］。GSP主要是清蛋白与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应形成果糖胺，与全天血糖水平相关［2，12］。本研究GSP越高，则T2DM合并AMI治疗转归恶化的比率越高，提示近期血糖控制不良可能是影响预后的因素，同时监测GSP及hs－CRP可能更有助于判断T2DM合并AMI的预后。GSP与非糖尿病AMI治疗转归无关，可能GSP反映了近2～3周血糖水平波动，而高血糖对大中血管损害是日积月累的过程。今后需研究是否DM患者GSP水平越高，AMI发生率越高。

3.3 T2DM合并AMI患者与非糖尿病AMI患者比较，前者三酰甘油、总胆固醇水平较高，二者HDL－C差异有统计学意义［1，13］，而部分研究则显示上述两者的 HDL－C、Apo A 差异无统计学意义［1］。本研究好转组与恶化组、T2DM组与非DM组的HDL－C、Apo A差异均无统计学意义。考虑脂代谢紊乱是CHD、T2DM共同的代谢特征，HDL－C、Apo A对AMI治疗转归影响较小。

3.4 FIB也是急性期反应蛋白，AMI患者FIB明显升高，治疗后逐渐下降［14］。本研究好转组与恶化组、合并T2DM组与非DM组的FIB差别均无统计学意义，提示FIB尚不能作为预测转归的有效指标。

3.5 AMI常伴有贫血，多见于女性、高龄、低BMI、合并高血压或DM和心、肾功能不全等，贫血预示AMI患者近、远期死亡率增加［15］。本研究好转组与恶化组的HGB差别无统计学意义，而合并T2DM组与非DM组的HGB差别有统计学意义，提示糖尿病患者贫血更常见，但贫血对治疗转归影响不大。

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