李艳梅，黄 志，吴 惧，王 刚

（1.成都市妇女儿童中心医院神经内科 610091；2.重庆医科大学附属儿童医院神经内科／儿童发育疾病研究省部共建教育部重点实验室／儿科学重庆市重点实验室／重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 400014；3.重庆医科大学附属儿童医院药剂科 400014）

癫痫（epilepsy）是由多种病因引起的脑功能障碍综合征，是脑细胞群异常的超同步化放电而引起的具有发作性、突然性和暂时性特征的脑功能紊乱，有10%～20%的患者不能得到有效控制，称为药物难治性癫痫（medically intractable epilepsy，IE／RE）或称耐药性癫痫（drug resistance epilepsy）［1］。这些研究的对象多涉及成人难治性癫痫［2］。本研究在进行西南地区汉族儿童癫痫耐药机制研究的同时，对耐药组和有效组癫痫儿童的临床资料进行全面的比较、分析，并进行回顾性研究，以探讨儿童IE的临床特点、发生、发展规律，从而为早期发现、认识IE，及时调整治疗方案提供相关依据，从而达到改善患儿的预后，提高其生存质量的目的。金瑞峰等［3］研究发现多药耐药基因MDR1C1236T位点多态性中CC基因型和C等位基因频率高可能与局限性癫痫患儿发生耐药相关，有效组的细胞色素P450 3A4＊1G（cytochrome P450 3A4＊1G，CYP3A4＊1G）基因型频率及等位基因频率差异均无统计学意义［4］。因而不同发作类型及不同病因的癫痫患儿CYP3A4＊1G与耐药性癫痫的关系是本次研究的重点之一，目的是探讨其在耐药性癫痫发生中的可能作用机制，以指导临床抗癫痫药（AEDs）的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年5月至2011年8月在重庆儿童医院神经专科门诊确诊为癫痫的患者分为耐药组与有效组。耐药组患者采用一线抗癫痫药（2种及以上）正规治疗6个月至1年，癫痫样发作频率未能减少50%及以上［5］；排除标准：有进行性神经系统疾病，遗传代谢病或颅内占位性疾病，肝、肾功能不全，未规则服药等病史的患者。纳入耐药组观察随访的患者共83例，其中，男55例，女28例；年龄2个月至15岁，平均（6.9±4.0）岁。用2种 AEDs 52例，3种 AEDs 26例，4种AEDs 5例。有效组患者采用一种AED治疗大于1年未出现癫痫样发作；排除标准同耐药组。纳入有效组观察随访的患者共87例，其中，男51例，女36例；年龄1～17岁，平均（6.8±3.9）岁。其中服用卡马西平48例，丙戊酸29例，奥卡西平3例，拉莫三嗪6例，苯巴比妥1例。以上两组均为汉族儿童，性别、年龄构成等基础生理情况差异无统计学意义（P＞0.05），来自云、贵、川、渝等西南地区（家长均知情同意）。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 现场调查方式收集患儿性别、年龄、首次发病年龄，发作形式、发作次数，治疗情况，神经系统发育情况，脑电图、影像学结果等临床资料，采用回顾性病例对照分析方法对耐药组和有效组临床资料进行比较分析，并应用聚合酶链反应－限制性片段长度多态性技术（PCR－RFLP）检测两组患儿CYP3A4＊1G基因多态性。参照国际抗癫痫联盟（ILAE）最新指南［6－7］对癫痫发作及病因进行分类。

1.2.2 随访方法 以门诊随访为主，少部分电话随访。首次用药患儿1～2个月门诊随访1次，以后每3个月随访，随访期限定为至少6个月。随访患儿发作、用药情况等，每6个月复查血药浓度及肝、肾功能，每1年查脑电图。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。计量资料以表示，组间比较采用t检验，方差不齐时采用Mann－Whitney秩检验，多组数据比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 儿童耐药性癫痫临床特点 将两组患儿发病年龄、发作类型、病因分类及影像学和脑电图异常改变作为对比因素进行单因素分析，耐药组与有效组相比，1岁之前发病率、局灶性和不确定的发作、结构性和代谢性病因、影像学异常及脑电图异常改变概率明显增高。见表1。

表1 耐药组与有效组的临床资料比较［n（%）］

2.2 不同临床特点的癫痫儿童中CYP3A4＊1G基因型分布

2.2.1 不同病因的癫痫患儿CYP3A4＊1G基因型分布 在遗传性或者未知病因患儿中，耐药组突变纯合子及突变等位基因频率均明显高于有效组，差异均有统计学意义（P＜0.05），在以结构性或者代谢性异常为病因的患儿中，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2.2 不同发作类型的癫痫患儿CYP3A4＊1G基因型分布

无论是全面性发作还是局灶性发作，两组患儿CYP3A4＊1G基因型分布比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 不同病因的癫痫患儿CYP3A4＊1G基因型和等位基因频率分布

表3 不同发作类型的癫痫患儿CYP3A4＊1G基因型和等位基因频率分布

3 讨 论

3.1 西南地区儿童癫痫的临床特点

3.1.1 西南地区儿童癫痫的定义及本研究的诊断标准 国际抗癫痫联盟（international league against epilepsy，ILAE）对癫痫的最新定义是：癫痫患者在经过正确使用两种可耐受的治疗方案（单药或联合AEDS），具有足够的疗程及剂量治疗的情况下，仍未能达到无发作的情形（即：癫痫无发作期少于3倍治疗前最长发作间隔期或 无发作短于12个月）［8］。本研究参照国内拟定的儿童癫痫诊断标准［5］，具有与同类研究的可比性。

3.1.2 西南地区儿童癫痫患病特点及治疗措施 探讨儿童癫痫的临床特点，对其早期诊断及治疗方法的选择具有较高的临床实用价值［9］。本研究发现癫痫有如下特点：（1）发病年龄早。本研究发现耐药组1岁前发病者为44% ，明显高于有效组（22%），与国内报道［10］一致。（2）局灶性发作为主。2010年ILAE将局灶性发作分为无意识或知觉损伤、有意识或知觉损伤、演变为双侧的惊厥性发作［6－7］。本研究发现耐药组局灶性发作发病者占50%，明显高于有效组（34%）。（3）病因以结构性或者代谢性异常为主。2010年ILAE已经用遗传性、结构性或者代谢性、未知病因来取代特发性、症状性及隐源性的概念［6－7］。本研究发现耐药组结构性或者代谢性异常为病因者占67%，明显高于有效组（15%），与高萱等［11］研究报道一致（77.1%）。（4）对常规AEDs治疗疗效差，多数IE患儿仍需要以药物治疗为主，辅以其他治疗方法，如：生酮饮食、迷走神经刺激术、立体定向放射治疗等，最新研究还发现病毒载体的基因治疗或细胞移植也能抑制癫痫的发生，为IE的治疗开辟了新的途径，带来了新的希望［12］。

3.2 不同临床特点癫痫儿童中CYP3A4＊1G基因型分布及相关性分析 有研究通过生物信息学分析癫痫相关基因芯片数据，提示癫痫发病是多种基因作用的结果，对相关基因的进一步分析有利于揭示癫痫的发病机制［13］，本研究也通过分子水平揭示癫痫的耐药机制，在不同发作类型中，2组基因型及等位基因频率的分布差异无统计学意义。在遗传性或者未知病因患儿中，耐药组突变纯合子及突变等位基因频率均明显高于有效组，差异均有统计学意义，在以结构性或者代谢性异常为病因的患儿中，2组基因型及等位基因频率差异均无统计学意义，提示CYP3A4＊1G突变纯合子可能与遗传性或者未知病因癫痫患儿耐药具有一定的相关性。在遗传性或者未知病因患儿中，筛查CYP3A4＊1G基因型也许是指导抗癫痫药物选择，并判断、预测抗癫痫治疗效果方法之一。脑皮质发育不良患儿大部分为药物难治性癫痫［14］，其次癫痫综合征患儿大部分为药物难治，由于癫痫综合征患儿例数不多，本研究不能明确它与癫痫综合征患儿耐药的关系，需进一步扩大样本量研究，最新研究发现儿童难治性癫痫外周血多药耐药相关蛋白1（MRPl）的表达增强［15］，所以需进一步研究癫痫耐药与其他基因多态性的关系。

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