高龄高危髋关节置换术患者的两种麻醉方式比较研究

2013-08-18谷思汉

中外医疗 2013年7期

谷思汉

湖南省老年医院麻醉科,湖南长沙410016

随着社会经济的发展与医疗条件的进步,"长寿高龄"已不再是手术与麻醉的禁忌证.相反,为了改善生活质量与消除病痛,长寿高龄患者行髋关节人工假体置换术逐年增多.但长寿高龄患者常并存有不同程度的心血管和呼吸系统疾病,重要器官功能低下,加上髋关节置换术创伤大,失血多,手术及麻醉耐受能力较差.以往老年患者行髋关节置换的麻醉主要为全麻,腰麻,硬膜外麻醉等单一麻醉方法,容易造成高龄患者生理机能干扰等诸多局限.在众多高危因素并存的条件下,都使麻醉的选择和管理增加了难度,麻醉风险极大.因此,长寿高龄高危髋关节置换术患者的麻醉是较为棘手的问题.现对该院2010年1月-2012年6月期间高龄高危髋关节置换术患者的两种麻醉方式进行临床对比研究,旨在探索既能满足手术麻醉要求,又能降低对高龄高危患者的生理干扰的最佳麻醉,将结果现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院2010年1月-2012年6月骨科的陈旧性或新鲜股骨颈骨折患者30例;其中男14例,女16例;年龄70～96岁,平均年龄(82.60±8.66)岁,ASAⅡ～Ⅲ级.所有病例术前并存有不同程度的高血压、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多种疾病.30例均为其中行股骨头置换术28例,全髋置换术2例.手术时间90～120 min,平均手术时间(100.25±15.28)min.

1.2 麻醉方法

所有患者术前均不注射术前针,入室后首先建立静脉通道,心电监护仪,常规监测血压、心率、心电图和血氧饱和度,建立麻醉前观察对照值.对并发2型糖尿病的患者,术中根据血糖的情况给予胰岛素.30例患者随机分成A组、B组;每组15例.

A组:小剂量腰硬联合麻醉+全麻组:选择L2～3或L3～4间隙进行蛛网膜下腔穿刺,有脑脊液流出后,注入腰麻药布比卡因10 mg+10%葡萄糖1 mL,头向留置硬膜外导管3 cm,平卧10 min测定麻醉平面;然后面罩供氧,依托咪酯0.2 mg/kg+芬太尼0.2 mg+阿曲库铵0.1mg/kg全麻诱导气管插管;机械通气.丙泊酚2 mg/(kg.h),瑞芬太尼3 ug/(kg.h)静脉泵注维持麻醉;必要时给予1%～3%七氟醚吸入.颈内静脉穿刺置管测压,再健侧卧位.根据CVP测压和失血量情况调节输液输血量与速度.蛛网膜下腔阻滞2h后硬膜外腔导管注入0.5%左旋布比卡因5 mL.

B组:单纯全麻组:面罩供氧,依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼0.2 mg,阿曲库铵0.4 mg/kg全麻诱导气管插管,机械通气.丙泊酚4～6 mg/(kg.h),瑞芬太尼5～10 ug/(kg.h)静脉泵注,1%～3%七氟醚吸入维持麻醉.颈内静脉穿刺置管测压,再健侧卧位.间断给予阿曲库铵12.5 mg维持肌松.根据CVP测压和失血量情况调节输液输血量与速度.

1.3 主要观察指标

记录麻醉前、后5,15,30 min和术毕气管拔管时的收缩压,舒张压,CVP,心率,脉搏血氧饱和度和手术结束后5,15,30 min的steward苏醒评分以及脱氧后的脉搏氧饱和度(SPO2);计算记录麻醉结束后镇静药、镇痛药和肌松药的消耗总量;术中麻醉镇静、镇痛、肌松效果和其他不良反应.并进行比较.

Steward苏醒评分标准:清醒程度:完全苏醒2分;对刺激有反应1分;对刺激无反应0分.呼吸道通畅程度:可按医师吩咐咳嗽2分;不用支持可以维持呼吸道通畅1分;呼吸道需要予以支持0分.肢体活动度:肢体能作有意识的活动2分;肢体无意识活动1分;肢体无活动0分.评分在4分以上方能离开手术室或恢复室.

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS15.0软件进行分析统计,计量资料以(±s)表示,两样本均数行t检验.

2 结果

A、B两组患者年龄、合并症例数、手术时间、麻醉前与麻醉后5,15,30 min和术毕气管拔管时的SBP、DBP、HR、SPO2变化(±s)、术中麻醉镇静镇痛与肌松效果等比较,差异无统计学意义(P>0.05).见表1.

A、B两组患者手术结束后5,15,30 min的steward苏醒评分A组明显高于B组,差异有统计学意义(P<0.001,P<0.01,P<0.05);手术结束后脱氧5 min,15 min的脉搏氧饱和度(SPO2)A组明显高于B组,差异有统计学意义(P<0.05);手术结束后脱氧30 min的脉搏氧饱和度(SPO2)变化比较,差异无统计学意义(P>0.05).见表2.

A、B两组患者麻醉结束后消耗镇静镇痛药和肌松药总量比较(±s),A组明显少于B组,差异有统计学意义(P<0.001),见表3.

表1 两组患者麻醉前,麻醉后5,15,30 min,术毕气管拔管时的SBP、DBP、HR、SPO2变化

表2 两组手术结束后5,15,30 min,steward苏醒评分和脱氧后的脉搏氧饱和度(SPO2)比较

表3 两组麻醉结束后消耗镇静镇痛药和肌松药总量比较

其他不良反应:A、B两组患者术中共偶发室性早搏5例,房性早搏3例,均自行消失.

3 讨论

3.1 长寿高龄患者的病理生理特点对麻醉的要求

WHO划分年龄标准:较老年60～74岁,老年75～89岁,长寿老年90岁以上.本组年龄70～96(82.60±8.66)岁,属于老年与长寿老年.老年人器官功能退行性改变是生命过程中的必然客观规律,特别是重要器官的功能退行性变对手术麻醉的影响尤为突出.老年人的肺泡弹性、肺顺应性降低,气体交换功能降低,使重要脏器的氧供接近临界状态.70～80岁时心脏指数约下降30%,肺活量减少40%,最大通气量减少60%[1].肝、肾功能减退,30岁开始每年1%.肝合成蛋白质的能力下降,血浆蛋白减少,白蛋白与球蛋白的比值降低,两种以上药物同时使用时影响麻醉药与蛋白的结合,使其药效增强或作用时间延长.对兴奋性药物不敏感,对抑制性药物和全麻药物敏感,全麻药物药效增强.血浆胆碱酯酶活性明显降低对手术结束后的肌松药清除产生直接影响.同时,老年人术前常常并存不同程度的高血压、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多种疾病.心肺功能准确评价较为困难,麻醉手术期极易发生缺氧和二氧化碳蓄积,大大增加了手术麻醉风险.因此,长寿高龄患者的麻醉原则与要求是:充分做好术前评估,正确了解重要脏器功能,积极术前准备,最大限度改善病理状态,选择对生理功能扰乱小的麻醉方法,选择对呼吸、循环干扰小的药物以及注意药物的半衰期及排泄时间等,是麻醉成功的关键.

3.2 单一麻醉方法对高龄患者的影响

老年人由于韧带的钙化,脊柱的变形,给硬外膜外穿刺带来一定困难,且老年硬膜外穿破率比青壮年高[2].连续硬膜外麻醉用于高龄患者髋关节置换术,虽然可以达到满足手术要求的阻滞范围,肌肉松弛良好,但仍然存在麻醉阻滞不全,常常需要辅助镇静,麻醉效果一般.优点因血管扩张可以改善下肢血流,阻断因创伤引起的应激反应,可减少深静脉血栓的发生率[3].老年患者心肺储备功能差,大剂量腰麻时阻滞平面难以控制,易出现难以控制的低血压和呼吸抑制,因此大剂量腰麻不推荐用于老年患者[4].单纯腰麻又容易造成麻醉平面和麻醉时间的局限.而选用全麻,则术后易发生呼吸系统及血栓等并发症.术前有慢性肺部疾患者术中易发生缺氧和二氧化碳蓄积,这类患者采用全身麻醉,术后呼吸衰竭的发生率明显上升[5].目前老年髋关节置换常用的麻醉方法还有罗哌卡因单侧腰麻-硬膜外联合麻醉,左旋布比卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉,连续硬膜外阻滞联合小剂量布比卡因腰麻等方法[6].

3.3 小剂量腰硬联合阻滞复合全身麻醉的优缺点

该研究采用小剂量腰硬联合阻滞复合全麻用于长寿高龄高危患者髋关节置换术,结果表明,手术麻醉结束后5,15,30 min的steward苏醒评分和手术麻醉结束脱氧5 min,15 min后的脉搏氧饱和度(SPO2)A组明显高于B组,差异有统计学意义(P<0.05).手术麻醉结束后消耗镇静镇痛药和肌松药总量比较A组明显少于B组.机理在于小剂量腰硬联合阻滞产生了手术区域的镇痛、肌松作用和小剂量全身麻醉用药的镇静、镇痛、肌松协同作用,使得麻醉趋于理想麻醉状态.既减少了椎管内和全身麻醉用药,又使得围手术期高龄高危患者的重要器官功能干扰最轻.因此麻醉苏醒快,呼吸循环机能稳定,有利于术后呼吸功能恢复,减少全麻肺部并发症,是安全可行的麻醉方法.而单纯全身麻醉的镇静、镇痛和肌松用药总量势必较大,才能满足手术要求,由此带来的相关问题必然较多,不必赘述.该研究中的所有病例麻醉复苏期均不用肌松剂的拮抗剂和阿片类药物拮抗剂,也未见发生苏醒期躁动和呼吸抑制等并发症.缺点就是麻醉操作稍显费时.

3.4 术中注意事项

①避免麻醉前用药.②注意重要脏器功能,满足手术需要,抑制手术引起的有害反射,做好充分镇痛,麻醉不宜过深但避免术中知晓.③严密监测SPO2和动脉血气可及时发现术中低氧血症,对早期发现肺栓塞有利.肺栓塞是髋关节置换术后死亡的主要原因,发生率高达3.5%[7].④髋关节置换术创伤大、失血多,出血量一般在500～800 mL左右.在截除股骨头颈部,扩大股骨腔和修整髋臼时出血速度快,而高龄患者对术中失血的耐受力较差,容易发生失血性低血压和休克,麻醉期间应加强对血容量和CVP的监测,及时补充输液和输注库血,保证和维持手术麻醉中的容量生理状态.⑤注意髋关节置换术中可能出现骨水泥反应.因此,在应用骨水泥时,应保证患者无血容量不足,无麻醉引起的低血压,应用前常规静脉滴注氢化泼尼松20 mg,并加强监测,发现问题及时处理.