黄水根

（萍乡市第二人民医院传染科,江西 萍乡 337000）

失代偿期乙、丙混合型肝炎肝硬化患者是一类特殊的疾病群体，其特点是患者同时感染了乙肝、丙肝2种病毒，其肝硬化是因2种病毒所致慢性肝炎活动而引起，且患者已处于肝硬化失代偿期，因而其治疗较棘手，此时应用长效干扰素利巴韦林是存有禁忌的，而应用核苷类药物虽无禁忌但对丙肝病毒却无作用。应用小剂量短效α-2b干扰素联合利巴韦林可治疗丙肝，核苷类药物能抑制乙肝病毒复制，故上述药物联合使用，既能抗丙肝也能抗乙肝病毒治疗［1-2］。但该治疗方法能否顺利实施还要看患者的耐受情况，必须要通过临床实践才能证明其可行性和有效性［2］。2009年1月至2012年8月，笔者收治了3例失代偿期乙、丙混合型肝炎肝硬化患者，应用小剂量短效α-2b干扰素联合利巴韦林并同时使用核苷类药物恩替卡韦片或拉米夫定片治疗，取得了满意的效果，报告如下。慢性丙型肝炎个体化治疗方案的临床研究

1 临床资料

1.1 一般资料

3例患者年龄分别为28、34、54岁，男2例，女 1例，均诊断为“肝炎肝硬化，乙、丙混合型，失代偿期”，诊断肝硬化病史均超过1年，丙肝感染途径2例为吸毒，已经戒毒，1例为感染途径不详，治疗前2例乙肝五项为 HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性，1 例乙肝五项为 HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。HCV-IgG 均阳性，肝功能均有异常，总胆红素（TBIL）28.0～45.6 μmol·L－1，ALT 68.0～173.8 U·L－1，AST 63.0～213.0 U·L－1，ALB 26.3～32.1 g·L－1，球蛋白均偏高。 均具有脾大，彩超示脾脏为左肋下3～5 cm，脾功能亢进，血常规 WBC（2.6～4.3）×109L－1，Hb 85～110 g·L－1，PLT（53～93）×109L－1，2 例有腹壁静脉显露或曲张门静脉高压表现，彩超示3例均有门静脉增宽，1例有少量腹水，HBV-DNA 定量均为阳性:介于 103～107copies·mL－1，HCV-RNA 定量均为阳性:介于103～106copies·mL－1。所有患者均无明显肾功能损害，无糖尿病、甲亢、甲低及自身免疫性疾病史，三代以内均无精神疾病家族史，心电图均正常。患者本人及家属均知情同意。

1.2 治疗方法

3例患者中肝功能损害相对严重的先行护肝治疗，TBIL 必须降至 34.2 μmol·L－1以内，方考虑开始予干扰素治疗。3例患者均使用短效α-2b干扰素（天津华立达生物工程有限公司，批号:RC 110302）100万U肌内注射，隔日1次，同时口服利巴韦林片（中美上海施贵宝制药有限公司）0.3 g，每日3次，2例口服恩替卡韦0.5 mg，每日1次，1例口服拉米夫定（葛兰素史克制药有限公司）0.1 g，每日1次。并同时口服利可君、鲨肝醇片升高白细胞、防止血小板下降。

1.3 检测指标

开始时每1周检查肝肾功能、血常规、血糖、心肌酶谱、心电图、FT3、FT4、TSH 等，4周后改为每个月检查 1 次，分别于 1、2、3、6、12、18、24 个月时检查HBV-DNA定量、HCV-RNA定量，每1～3个月检查腹部彩超或CT。

2 结果

3例患者均坚持使用α-2b干扰素100万U联合利巴韦林片抗丙肝病毒治疗至1年半至2年疗程，并长期服用核苷类药物抗乙肝病毒治疗，期间定期监测血常规均无显著白细胞、血小板下降，只有1例略有白细胞、血小板下降，均未发现甲亢、甲低、血糖异常、失眠、抑郁症、皮肤过敏、肾功能损害等严重不良反应及因此停药现象。

疗程结束后3例患者肝功能均有不同程度好转，TBIL 12.3～29.6 μmol·L-1，ALT 32.0～58.0 U·L-1，AST 26.0～72.0 U·L-1，ALB 28.6～38.4 g·L-1，2 例脾脏略有缩小，1例脾脏大小无明显变化，仍均有脾功能亢进；血常规示 WBC（2.3～4.1）×109L-1，Hb 76～112 g·L-1，PLT （51～89）×109L-1；1 例有少量腹水患者腹水消失，另2例均无腹水；2例精神、食欲均较治疗前好转，另1例也无变差表现；3例患者均未出现病情进展，未出现肝昏迷、上消化道出血、肝肾综合征；肝脏CT均显示肝脏体积较治疗前无缩小；HBV-DNA定量均降至低于检测下限:＜5×102copies·mL-1；2 例HCV-RNA定量均低于检测下限，为阴性，1例仍为阳性。3例患者乙肝五项均转为 HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HCV-IgG均为阳性。2例患者诉生活质量较前好转，1例诉无明显变化。

3 讨论

乙、丙混合型肝炎肝硬化患者处于失代偿期情况下，一般都具有肝功能不同程度异常、脾功能亢进（脾脏增大、白细胞、血小板、血红蛋白下降）或腹水、或门脉高压症等表现。且因为感染了两种肝炎病毒，抗病毒治疗需兼顾乙肝、丙肝两种病毒，故治疗面临较多难题，因其白细胞、血小板、血红蛋白有偏低，一旦肝炎活动加重容易导致肝功能衰竭等，故使用正常剂量的干扰素治疗是存在禁忌的，抗乙肝病毒治疗必须使用大剂量干扰素或使用核苷类药物治疗［3］，对于失代偿期肝硬化患者大剂量干扰素显然不适宜，而抗丙肝病毒治疗只有使用干扰素联合利巴韦林一种方法［4］，对于丙肝病毒来说即使小剂量干扰素也可能产生一定效果，肝硬化失代偿期患者显然只能考虑试用小剂量短效干扰素治疗，但对于乙肝病毒而言小剂量干扰素是无效的，因而必须同时加用核苷类药物抗乙肝病毒治疗，而且从药物相互作用来说并无禁忌，且核苷类药物对于肝硬化失代偿期也是有适应证的。因而应用小剂量短效α-2b干扰素联合利巴韦林并同时使用核苷类药物治疗失代偿期乙、丙混合型肝炎肝硬化患者既能抗丙肝病毒、也可以同时抗乙肝病毒治疗。

对于该治疗方案能否顺利实施还要看患者的耐受情况，笔者所选择的虽然是一些失代偿期肝炎肝硬化患者，取得相对较好的疗效，但仍然需要考虑干扰素使用前白细胞不能非常低，一般需要2.5×109L-1以上，血小板不低于50×109L-1，从上述病例来看，即使小剂量使用干扰素，白细胞、血小板还是略有下降，可能与使用干扰素对白细胞、血小板有暂时性降低有关，肝功能损害相对严重的先行护肝治疗，TBIL 必须降至 34.2 μmol·L-1以内，方考虑开始予干扰素治疗。使用过程中要密切观察患者病情，定期监测患者的肝肾功能、血常规、血糖、心肌酶谱、甲状腺激素水平等，如果出现严重不良反应要及时停用干扰素、利巴韦林等。通过笔者的临床实践证明，即使是失代偿期的乙、丙混合型肝炎肝硬化患者，只要达到上述较低的基本条件，应用小剂量短效α-2b干扰素（100万U）联合利巴韦林抗丙肝病毒治疗，并同时使用核苷类药物抗乙肝病毒治疗，是一种具有较好治疗效果的、可行的治疗方法。

［1］南月敏，郑欢伟，孙殿兴.慢性丙型肝炎个体化治疗方案的临床研究［J］.中华肝脏病杂志，2013，21（1）:1-2.

［2］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.临床肝胆病杂志，2011,27（1）:2-4.

［3］郭堑，农村立.不同剂量α干扰素治疗慢性丙型肝炎疗效及安全性观察［J］.实用肝脏病杂志，2010,13（3）:34-35.

［4］慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家委员会.慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识［J］.中华实验和临床感染病杂志,2009,3（3）:25-26.