万丽琴，麻安秀

（南昌大学第一附属医院普外科， 南昌 330006）

胆总管结石是常见胆道疾病之一，并且多合并有胆囊结石。 随着微创技术的迅速发展，腹腔镜胆总管切开探查术治疗胆总管结石日益成熟，其中腹腔镜胆总管探查一期缝合术更是因为避免了术后“T”形管所带来的种种不便及并发症而在临床广泛开展［1-2］。 南昌大学第一附属医院普外科2009 年6月至2012 年5 月施行腹腔镜胆总管探查一期缝合术53 例，术后疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组53 例，男19 例，女34 例；年龄26～77 岁，平均（48.2±8.9）岁。 均为非急性期胆总管结石患者，其中合并胆囊结石者45 例。 入院检查有不同程度的黄疸26 例。 所有患者术前均行B 超及磁共振胆胰管造影（MRCP）检查。

1.2 治疗方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉后，常规四孔法操作。 仔细解剖、显露胆囊三角后，游离、夹闭、离断胆囊动脉。 游离胆囊管，近端夹闭，暂不离断，以备牵引用。 分离胆总管并穿刺确认后于距十二指肠上缘约1～2 cm，避开左右肝管汇合部，纵行切开胆总管前壁约1.0～1.5 cm， 从剑突下Trocar 置入胆道镜行胆道探查，探查整个胆道，明确结石数目、位置，通过网篮取石、液电碎石、生理盐水冲洗等方法取出胆总管内结石并置入标本袋，胆道镜证实结石已取尽、胆道远端通畅后，用4-0 微荞线或Prolene线间断或连续缝合胆总管切口，干纱布轻压缝合切口证实无胆汁渗漏后，切除胆囊并装袋取出标本，冲洗腹腔，温氏孔置多孔引流管，经右肝下腋前线戳孔引出。

1.3 结果

手术均获成功，无中转开腹。手术时间40～210 min，平均（143±27）min；术中出血30～200 mL，平均（38±16）mL。 术后发生胆漏4 例，经充分引流后治愈。 无胆汁性腹膜炎、腹腔内出血、残留结石或急性胰腺炎等并发症。 所有患者均痊愈出院，术后住院时间5～10 d，平均（6.5±0.6）d。

2 护理

2.1 术前宣教

胆总管结石合并胆囊结石目前主要的手术方式有：开腹胆囊切除、胆总管探查、T 管引流或一期缝合术；腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、T 管引流或一期缝合术；经内镜乳头括约肌切开取石术联合腹腔镜胆囊切除术。 面对上述多种治疗方案，患者往往存在如何选择的困惑，特别是腹腔镜胆总管探查一期缝合术是一项近年来发展起来的一项新的微创技术，患者对该手术了解不多，因而术前难免会担心手术风险、 治疗效果和并发症等而表现出焦虑、 紧张、恐惧甚至烦躁不安的情绪。 为此，术前应向患者详细讲解目前几种主要手术方式的优缺点，讲解腹腔镜胆总管探查一期缝合术的特点及优越性，以及术后可能发生的并发症及应对措施，从而解除患者的疑虑和紧张心理，帮助患者树立手术信心，以良好的心态接受并配合手术。

2.2 术前准备

术前除常规检查外，还应行B 超和MRCP 检查以了解结石的位置、数量、大小和肝内外胆管的扩张程度。 术日晨按医嘱执行术前用药，留置胃管、尿管等。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

患者回病房后，护士应了解手术及麻醉情况，严密观察生命体征的变化，对各种引流管等应详细标明管道名称，妥善固定并保持通畅，准确记录引流液的量、颜色与性质。告知患者术后相关注意事项，使之配合。 患者麻醉清醒、血压平稳后6 h 取半卧位，有利于呼吸以及腹腔液的引流。术后第2 天鼓励下床活动，减少尿潴留，以及促进胃肠功能恢复，预防术后肠粘连、肺部感染、褥疮等并发症发生。

2.3.2 主要并发症的观察与护理

1）胆漏：胆漏是腹腔镜胆总管探查一期缝合术后最常见的并发症，通常是由于胆总管缝合不全、胆囊管残端闭合不全、胆总管下端残留结石或狭窄导致胆管内压力升高等原因所致。 胆漏最基本的治疗原则是控制感染和建立充分、通畅的引流。 护理中应注意观察患者有无腹痛及腹膜刺激征、腹腔引流管有无胆汁样液体引出、皮肤巩膜黄疸的变化、体温及血常规的变化，如有胆汁性腹膜炎表现、引流管引出的胆汁样液体无减少趋势，应及时报告医生，做进一步检查及相应处理。

2）腹腔内出血：由于胆囊动脉夹闭不全或钛夹滑脱、胆囊床出血、肝组织损伤、凝血功能障碍等均可导致术后腹腔内出血。 护士在术后应密切观察生命体征、尿量及全身情况的变化，术后患者如出现心慌、头晕、面色苍白、血压下降和脉搏细速等症状应高度怀疑合并出血可能。 术后还需密切观察腹腔引流液情况，如短期内引出大量鲜红色血液，应立即报告医师处理，一旦出现休克症状，应尽力维持循环系统的稳定，加快补液速度，遵医嘱输血、使用止血药物与升压药。 如腹腔内出血经积极非手术治疗不能控制，需配合医生做好急诊手术准备，及时再次手术，探明出血部位，积极止血。

3）残留结石：术后需密切观察患者的腹痛、发热及黄疸消退情况，如患者出现体温下降、腹痛缓解、黄疸消退、大便颜色加深，说明炎症消退，部分胆汁已进入肠道，否则表示胆管下端尚不通畅，应行B 超或MRCP 检查了解原因，确定有无残留结石。 如有残留结石可以选择行经内镜乳头括约肌切开取石术。

4）急性胰腺炎：Oddi 氏括约肌功能失常或术中反复取石刺激、损伤等可导致术后并发急性胰腺炎。 术后应密切观察患者有无发热、剧烈腹痛、腹胀、有无出血及腹腔引流液中淀粉酶升高等症状，如出现以上情况及时报告医师处理。

2.4 出院指导

术后5～10 d 无并发症，可以出院。 嘱患者出院后近期进清淡、易消化、低脂肪的饮食，注意休息，如出现腹痛、黄疸、厌油腻、发热等症状时，应及时到医院复诊。

3 讨论

传统的开腹胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效确定，但手术创伤大。 随着腹腔镜手术的临床应用，使得腹腔镜胆总管探查术成为一种可行的方式。 与T 管引流相比，腹腔镜胆总管探查一期缝合术最大限度地减少了消化液的丧失、水电解质的代谢紊乱及酸碱失衡，减轻了患者的痛苦，在术后恢复、住院时间、住院费用等方面具有明显优势［3-5］。腹腔镜胆总管探查一期缝合术后主要并发症有胆漏、残留结石、淀粉酶升高等［6］，在术后护理上应特别重视这些并发症的观察及护理。 总而言之，作为护理人员应及时了解治疗胆石症的新术式、新进展，根据腹腔镜胆总管探查一期缝合术的特点，制定适宜的护理措施以降低术后并发症、提高疗效。

［1］聂传庚, 彭淑梅, 胡涛, 等.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合胆总管375 例报告［J］.临床外科杂志，2007，15（8）：522-523.

［2］索运生,陈安平,肖宏,等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术885例报告［J］.中国实用外科杂志,2012,32（2）：147-149.

［3］刘智文, 李勇.腹腔镜胆总管探查一期缝合术治疗胆总管结石的疗效评价［J］.江西医药,2010,45（11）：1084-1086.

［4］殷子,徐康,孙健,等.腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合与T 管引流随机对照试验的系统评价和Meta 分析［J］.岭南现代外科杂志,2011,11（6）：404-411.

［5］张楷,鱼海峰,张云,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T型管引流对比分析［J］.中国现代普通外科进展, 2012,15（5）：395-396.

［6］冯志刚,田力.腹腔镜胆总管探查一期缝合术研究的新进展［J］.中国普通外科杂志,2010,19（2）：187-189.