沈德新，杜松奎

组织胞浆菌病(histoplasmosis，HP)是由荚膜组织胞浆菌感染所致的深部真菌病，主要侵犯网状内皮系统或肺部，可累及全身各脏器［1］。该病在我国十分罕见，近年虽然对成年患者的报道逐渐增多，但婴幼儿病例报道甚少。为了提高对婴幼儿中该病的认识，特将笔者所在医院收治的1例HP婴儿患者的临床资料进行归纳整理，并结合文献加以分析如下。

1 病例资料

患者，男，6个月。因发热、咳嗽、腹泻10 d入科。患者10 d前无明显诱因出现发热、咳嗽、腹泻。发热呈不规则热，最高体温39.5℃，咳嗽呈阵发性，有少量痰不易咳出，大便黄色稀水样，5～6次/d，量中等，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，呈非喷射状，无流涕、呼吸困难、抽搐等。在当地县医院按“肺炎”给予“头孢哌酮舒巴坦”治疗6 d，病情无好转，遂转入市中心医院，按“败血症”继续给予抗感染治疗4 d，病情进行性加重。入院查体:T 39.3℃，P 136次/min，R 32次/min，Wt 7 kg。意识清，精神差，面色萎黄，危重病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心率136次/min，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，肝肋下5 cm，脾肋下4 cm，质硬，边缘钝，肠鸣音活跃。双侧巴氏征、克氏征阴性。实验室检查:血培养:无细菌生长;血常规:WBC 3.42×109/L，N 0.438，L 0.530，RBC 2.59 × 1012/L，Hb 65 g/L，PLT 48×109/L;心肌酶谱:CK －MB 55 U/L，LDH 218 U/L;肝功:TP44.5 g/L，AST 79 U/L，ALT 45 U/L;ESR 3 mm/h;CRP 72 mg/L;大便常规示:大量脂肪球。心脏彩超未见明显异常;腹部彩超:肝大伴弥漫性损伤，脾大。X线示两肺广泛结节状致密影。入科当天按“败血症”给予抗感染治疗，同时行骨髓穿刺检查，结果显示:骨髓增生明显活跃;粒系∶红系=0.6∶1;淋巴系统相对减低;全片可见吞噬细胞吞噬大量组织胞浆菌。随诊断为组织胞浆菌病，给予两性霉素B治疗4 d，但终因患者多器官功能衰竭于入院第5天病死。

2 讨论

2．1 概述 组织胞浆菌病是由组织胞浆菌感染引起的深部真菌病，自20世纪50年代以来我国陆续有所报道，主要集中在成人及青少年，婴幼儿患该病的报道极少见，在我国主要见于云南、四川、湖北、南京等地［2］，河南郑州地区患该病的报道尚未发现。

2．2 病原学 组织胞浆菌属真菌界－半知菌亚门－丝孢菌纲－丛梗孢目－丛梗孢科［3］。分为美洲型组织胞浆菌和非洲型组织胞浆菌两种［4］。在自然界以菌丝形态存在，在人体组织内以酵母菌形态出现，以出芽方式繁殖，属双相性真菌。在机体抵抗力低下，特别在T细胞免疫高度缺乏的患者中易发生，任何年龄均可受累，儿童感染易发展成急性暴发性系统性感染，预后凶险［5］。

2．3 流行病学 该病是一种地方性感染病，感染源为自然界带菌的禽鸟类如鸡、蝙蝠、鸽及其粪便污染的土壤、尘埃，被感染的动物如猫、狗、牛等［6］。呼吸道是主要的感染途径，也可通过皮肤或黏膜传播［1］。人由吸入带有组织胞浆菌的微分生孢子而致病。当吸入含微分生孢子的尘埃后，微分生孢子在局部生长繁殖，转变为酵母菌引起肺部感染。部分患者肺部病灶可经淋巴和血液将组织胞浆菌播散到全身各脏器组织，引起广泛病变。本文患者家中养有鸡、猪、牛，且与这些禽畜有密切接触史，有被感染的客观条件，虽然以前所在地区没有该病的报道，但本文患者提示所在地区动物中有可能携带组织胞浆菌，要注意防范。

2．4 临床表现 HP临床表现一般分为3型:①急性肺组织胞浆菌病:该型起病急，易侵犯儿童，多为非特异性的临床表现;症状主要有发热、头痛、咳嗽、气促、胸痛、肌痛、倦怠等;少数肺部可闻湿性啰音;胸部X线检查可见弥漫性与多个浸润区;该型易误诊为肺炎;②慢性肺组织胞浆菌病:该型易侵犯老年人，临床表现类似肺结核，发热、咳嗽、盗汗、咯血、食欲不振、体重下降;胸部X线检查见肺实变，以单侧上肺多见，部分患者肺尖形成空洞;③播散性组织胞浆菌病:该型易发生于免疫低下者及婴幼儿，可侵犯所有器官，以皮肤、黏膜、胃肠道、呼吸系统、循环系统、中枢神经系统、血液系统更为多见;表现为发热、贫血、肝脾大，此外还有咳嗽、呼吸困难、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、便血、淋巴结肿大及皮肤、黏膜损害等［7］。

本文患者有发热、咳嗽、腹泻、肝大伴弥漫性损伤、脾大、血常规三系降低、X线示两肺广泛结节状阴影、骨髓穿刺检查示吞噬细胞内可见大量组织胞浆菌。从上述临床表现分析，患者病变已涉及呼吸系统、消化系统、血液系统，属于播散性组织胞浆菌病，与文献报道的该型常见于婴幼儿相符合［5］。本文患者发热等感染中毒症状相当严重，与C－反应蛋的升高相平行，但血沉正常，为3 mm/h，与C－反应蛋白升高极不平行，这表明急性早期C－反应蛋白在重症感染中反应强烈，而血沉在急性期反应欠敏感，这些与传统的C－反应蛋白与血沉增高常常相平行的观点不同，这种C－反应蛋白与血沉的明显差异，是否可构成婴儿播散型组织胞浆菌病的一个新的提示或诊断依据，还有待商榷。另外，传统观点认为，C－反应蛋白是鉴别细菌与非细菌感染的指标，在细菌感染时，C－反应蛋白增高，非细菌感染时不增高［8］。组织胞浆菌是双相真菌，不是细菌，但也可引起C－反应蛋白明显增高，其机制不清楚。本文患者肝大明显，B超显示肝弥漫性损伤，但肝功能变化轻微，这种形态与功能的反差是否与组织胞浆菌感染后主要引起肝组织空泡变性而非肝细胞溶解坏死有关，还需要进一步研究。

2．5 诊断 婴儿PH临床表现复杂，常有多系统受损的特征，且多属散发病例，诊断较困难，如果没有思想上的警觉性，极易造成误诊、漏诊，甚至贻误了救治时机。在临床中当遇到婴幼儿出现持续高热伴肝脾大，抗生素治疗无效，病情危重，又伴有呼吸和(或)消化道症状、三系降低、血沉下降与C－反应蛋白升高不平行者，在排除常见发热性疾病的同时应想到该病。该病除了依靠病史和临床表现作诊断外，确诊有赖于病原学检查。从患者血、尿、痰、骨髓和分泌物涂片或培养中分离出组织胞浆菌，或病理切片发现酵母型真菌即可确诊。组织胞浆菌在骨髓中可呈不均匀分布，仅单次骨髓检查可能漏诊。多部位多次检查可提高诊断率。本文患者外院首先先误诊为肺炎，主要原因是患者初期表现与肺炎相似，没有太多的特异性体征。后又被误诊为败血症，主要原因是医师对婴幼儿组织胞浆菌病认识不足。患者临床表现与败血症虽很相似，但抗生素治疗无效，C－反应蛋白增高与血沉的变化不平衡，这足以提醒医师考虑其他疾病，及时骨髓穿刺，以明确病因。

2．6 治疗 婴幼儿PH因进展迅速，常危及生命，所以，一旦确诊应立即应用有效的抗真菌药，其中首选两性霉素B，开始宜用小量，0.1 mg/kg·d，如无不良反应，渐增至1～1.5 mg/kg·d，疗程3～6个月。注意静脉滴注时用5%葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05～0.1 mg/ml，每剂6～8 h滴完，以免引起静脉炎、抽搐、心律失常、心搏骤停等;其次，可选用氟康唑，＞3岁3～6 mg/kg·d静脉滴注。同时要注意保肝、支持治疗及预防细菌感染等。总之，婴儿组织胞浆菌病常为急性播散型组织胞浆菌病，症状与败血症、血液病或肺结核类似，容易误诊、漏诊，病死率高，提高对该病的认识，及时诊断和治疗是降低病死率的关键。当婴儿出现不明原因的发热、腹泻、咳嗽等，抗生素治疗无效、同时伴有淋巴结、肝、脾大，全血细胞减少时要考虑有无真菌感染，尤其当C－反应蛋白较高，而血沉表现正常，全身多系统受累且进行性衰竭时，应考虑组织胞浆菌感染的可能。该病较可靠的诊断方法是骨髓涂片检查，一旦怀疑该病要在最短的时间内进行骨髓穿刺及其他相关检查。另外，加强卫生宣传，提高全民卫生素质，加强圈养及散养畜禽的粪便管理，避免接触可能含有动物和鸟粪的灰尘，是预防组织胞浆菌病等人畜共患病的重要手段。

［1］孙 菡，刘焱斌，吕晓菊，等.播散型组织胞浆菌病6例分析及文献复习［J］．中国感染与化疗杂志，2007，7(6):416－419．

［2］任宗明，张清云，赵文芳．艾滋病并组织胞浆菌病误诊1例［J］．四川医学，2004，25(10):1157．

［3］温顺妮，桂希恩．组织胞浆菌病研究进展［J］．广州医药，2000，31(1):19－20．

［4］张春丽，樊彩霞，王 瑾，等．组织胞浆菌感染1例分析［J］．中国误诊学杂志，2005，5(15):2950 －2951．

［5］熊莉娜，杨 玲，李尚日，等．组织胞浆菌病3例报告并文献复习［J］．中国误诊学杂志，2008，8(4):967 －968．

［6］Kurowski R，Ostapchuk M．Overview of histoplasmosis［J］．American Family Physician，2002，66(12):2247 －2252．

［7］Kauffman CA．Histoplasmosis:a clinical and laboratory update［J］．Clinical Microbiology Reviews，2007，20(1):115 －132．

［8］陈文彬．诊断学［M］．北京:人民卫生出版社，2004．468．