陈力平 冯亚琴 包卫英

（1丽水学院成人教育学院 浙江丽水 323000；2丽水学院医学院 浙江丽水 323000；3浙江省丽水市万丰中西医结合医院 丽水 323000）

腰椎间盘突出症是一种临床常见病，是腰腿痛最常见的原因之一。该病主要发生于退行性变的椎间盘，在体力劳动和体育活动中遭遇急性外伤或者长期慢性劳损等因素的作用下，导致纤维环破裂而发生突出，是骨科常见病。其治疗方法分为手术和非手术治疗两类，手术又可分为传统的开放手术摘除突出髓核、椎间盘镜摘除髓核和微创介入治疗。目前我们采用的微创治疗有射频靶点热凝消融和经皮钳夹法腰椎间盘摘除术两种，其中钳夹法适合突出物较大、压迫症状重的患者。2009年9月～2011年8月我们采用本法加中药内服共治疗腰椎间盘突出症22例，获得较满意效果。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共22例，其中男16例，女6例；年龄28～64岁，平均年龄41.5岁；其中L3～44例，L4～56 例，L5～S16 例，L4～5和 L5～S16 例；左外侧型8例，右外侧型7例，中央型7例；病程2～43个月，平均9个月。有典型压迫症状与体征，腰腿疼痛，下肢放射痛或麻木，直腿抬高试验阳性，CT或MRI证实相应腰椎间盘不同程度突出。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前常规检查血常规、凝血功能及血型、肝肾功能和心电图，穿刺进针区域无皮疹和炎症，女性避开月经期。手术在C形臂X线透视机引导下进行。

1.2.2 手术步骤 患者平卧，从有症状侧进针，中央型选CT或MRI显示突出较为严重一侧进针，在X线机透视下，确定穿刺点，用记号笔标记，常规消毒、铺无菌巾；穿刺径路以1%利多卡因注射液局麻；用刀片于穿刺点作2 mm皮肤切口，将直径为1.0 mm带芯穿刺针刺入，经侧后方肌群缓慢插入病变椎间隙，经X线透视确认针尖准确到达突出处，退出针芯，注入亚甲蓝0.5～0.8 mL，沿穿刺针逐级插入扩张管，至能插入直径为3～4 mm的工作套管；经工作套管插入椎间盘专用髓核钳（分直头和弯头两种）进行钳夹，分多次取出突出髓核和破损纤维环，取出之碎片放置于有生理盐水弯盘中，操作完成向工作管中注入生理盐水（盐水中加入24万U庆大霉素）进行冲洗，连接吸引器，吸出残余小碎片，直至无髓核组织吸出为止，每个椎间盘冲洗液为1 L，抽吸过程中注意观察抽吸液及有无出血等情况；冲洗完毕拔除套管，局部压迫片刻，穿刺点敷以创可贴并拉紧；在突出相应椎间隙棘突旁穿刺进针到硬膜外腔，注入利多卡因1 mL+去炎舒松A 1 mL；对L5～S1突出患者髂嵴较高不能进行正常穿刺的可以在椎间隙相当的水平髂骨上先用电钻以4.2 mm钻头开小窗，然后穿刺插管进行操作。

1.2.3 术后处理 术后应用脱水剂（甘油果糖或者甘露醇）、抗生素和地塞米松4～5 d，并口服消炎镇痛药，佩腰带保护，第3天开始腰背肌肉锻炼，第5天开始服用活血化瘀补肾强骨中药，连续4周。药物组成：鸡血藤20 g、香附20 g、当归20 g、透骨草15 g、桑寄生 20 g、老鹳草 20 g、独活 15 g、川断 15 g、狗脊 15 g、淫羊藿 10 g、杜仲 30 g、威灵仙 10 g、伸筋草 10 g、黄芪 20 g、地龙 10 g、桃仁 10 g、红花 10 g。水煎服，1剂/d，分2次服。

2 疗效观察

2.1 临床疗效评价 按照三级评价标准：优：症状和体征完全消失，恢复正常工作；良：症状和体征基本消失，偶尔有腰背痛；差：症状体征改善不明显甚至加重。

2.2 结果 本组22例患者无神经或血管损伤及并发感染。术中有2例患者在抽出冲洗液时冲洗液内见有少量出血，但患者无不适反应；手术时间为40～80 min，平均约60 min，平均住院时间8 d。临床疗效：本组22例随访15～26个月，其中优17例（77.3%），良 4例（18.2%），差 1例（4.5%），其中 15例手术后立即产生疗效，6例术后7 d左右产生疗效，1例差者后行开放手术证实为脱垂型。

3 讨论

椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一，造成坐骨神经痛的原因是破裂椎间盘组织产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生无菌性炎症，突出的髓核压迫或者牵张已有炎症的神经根使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，从而对疼痛的敏感性增高，另外受压的神经根缺血也是导致疼痛的因素，病变神经支配区出现疼痛或者马尾神经受压出现鞍区麻痹和排便障碍等症状。

经皮腰椎间盘钳夹术是介于非手术治疗与外科手术之间的一种微创手术操作，具有创伤小、康复快、并发症少等优点，易被广大患者所接受。据文献报道[1]，经皮椎间盘摘除术临床有效率达74%～94%，无1例出现严重的并发症。我们的方法是采用专用髓核钳钳夹椎间盘组织，治疗机理是通过摘除椎间盘内的部分髓核及突出组织，降低椎间盘内的压力，使得突出程度减轻或解除，从而减轻或解除突出物对硬膜囊、神经根及其周围痛觉感受器的机械和化学刺激[2]。其适应证为：是临床症状明显，间歇性跛行、直腿抬高试验阳性，CT或MRI检查为椎间盘突出，影像学表现与临床症状体征一致；属于非脱垂型突出，无明显髓核钙化和严重椎管狭窄；除外其他疾病致腰腿痛，并且无出血性疾病，穿刺部位皮肤无炎症。操作注意事项有：在X线透视下，在正确的定位和准确的穿刺角度下进行穿刺，防止误伤神经根、脊髓和椎管内血管。操作中用髓核钳进行钳夹时要有良好的手感，防止粗暴操作，穿刺点距中线不要过远或过近，防止损伤后腹膜或腹腔脏器。同时严格按无菌操作规程进行操作，防止发生椎间隙感染。

术后我们采用补肾强骨活血化瘀中药内服，以促进早日恢复。腰椎间盘突出症属于中医学的“腰痛、痹证”范畴，多由肝肾亏损，筋骨不健，加之长期受寒凉潮湿，或长期慢性劳损，外力损伤所致气血瘀滞，经脉阻滞而导致腰椎间盘突出，气滞血瘀，经络不通，不通则痛。治疗宜活血化瘀，祛风散寒除痹，补肾强骨。方中当归、鸡血藤补血活血；桃仁、红花活血化瘀；香附、当归调经络止疼痛；透骨草引药内行；寄生、川断、狗脊、淫羊藿、杜仲补肾强筋骨；老鹳草祛风除湿；地龙息风，通络止痹痛。舒筋活血药在临床上治疗腰椎间盘突出症多年，现代药理研究表明：活血化瘀类药物有抑制血小板聚集及抗血栓、改善微循环、抗炎镇痛、增强机体免疫功能等作用。因此能促进局部血液循环，促进神经根及其周围水肿吸收、消散，从而改善神经根的缺血缺氧状态，防止神经根粘连，促进神经功能的恢复[3]。

本方法与传统外科手术相比，其具有如下优点：局麻下操作能显著减少神经损伤的机会；不影响脊髓，不引起硬膜外纤维化和慢性疼痛，不影响骨骼和韧带；并且手术失败患者可再行传统开放性手术；是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。

[1]张学新,吉效东,曹金风,等.包容性腰椎间盘突出症的经皮摘除术[J].介入放射学杂志,2001,10（3）:155-156

[2]胡清华,董恩幸,胡隆尧,等.经皮腰椎间盘摘除术的临床应用价值[J].临床放射杂志,2003,22（B09）:77-78

[3]沈晓君.中药药理学[M].北京:人民卫生出版社,2000.407