徐 玲，章红杏

（江西省儿童医院手术室，南昌 330006）

大动脉转位（transposition of great arteries，TGA）是一组主动脉和肺动脉与心室连接颠倒的先天性心脏缺损，由Mathew Baillie在1797年首次描述。TGA的发病率约占先天性心脏病的5%～7%,是新生儿期常见的青紫型先天性心脏病，自然死亡率1岁时约90%[1]；早期诊断，早期手术治疗是提高此类患儿生存的关键。本研究回顾分析江西省儿童医院心脏病治疗中心自2011年1月至2013年6月共10例行动脉调转术（arterial switch operation，ASO）治疗的TGA患儿巡回护士的配合要点，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

江西省儿童医院于2011年1月至2013年6月收治TGA患儿10例，其中男7例，女3例。年龄1～90 d，体质量 2.3～5 kg，术前均经超声心动图证实为TGA。

1.2 手术方法

全组均采用经口气管插管、吸入静脉复合麻醉。手术均在体外循环下进行。均采用深低温低流量，术中最低温度16～23℃。术中均采用经主动脉根部顺行灌注4℃高钾晶体停搏液，体外常规超滤（CUF），体外循环后均应用改良超滤。采用胸骨正中切口，解剖游离升主动脉，充分游离升主动脉、肺动脉干及左右肺动脉，体外循环开始后即刻缝扎离断未闭的动脉导管。低流量下行左、右冠状动脉移植，应用Lecompte技术将升主动脉和肺动脉换位吻合主动脉，主动脉开放后以自体心包片修复肺动脉根部并完成肺动脉吻合。术毕10例延迟关胸，术后2～3 d再关胸以免压迫心脏。术后采用镇静、肌松和呼吸机辅助通气[2]。

2 护理

2.1 术前访视

由于此类患儿病情严重，急诊手术多见，术前准备时间较短，患儿家长的心理负担较重。手术巡回护士在外科医师和家长的谈话的基础上，进一步向家长介绍手术的一般流程，耐心的解答家长的疑问，建立有效的沟通和信任，尽可能地缓解家长焦虑的心情和对于手术的恐惧。

2.2 手术前对常规物品、药品准备

检查中心给氧、中心吸引器及配电系统性能是否良好，电刀、除颤仪、超声机、体外转流机、变温水箱、血气分析仪、ACT分析仪等性能是否良好，100级层流手术间空调系统、层流系统工作是否正常，发生问题及时检修，确保术中运转正常。

2.3 术中的护理配合

2.3.1 术中温度调节

本组患儿多数为新生儿具有体质量低、病情严重、全身情况差的特点，而且由于这一时期的患儿体温调节中枢发育不完善，对于外界的冷热刺激特别敏感，加上麻醉手术时身体大面积裸露，造成患儿体温下降过快。另外，此类体外循环手术均为深低温，温度变化过快等原因易使患儿术后体温不稳定。故手术期的患儿保温是预防术后不良反应的措施之一。具体措施为：1）保温：术前将室温调至24～26℃，变温水毯温度调至37～38℃。麻醉诱导期用暖毛巾将患儿包裹减少体表温度的散发。术中放置肛温探头是术中探测温度的主要依据。2）降温：患儿头部放冰帽、变温水毯温度降至25℃左右，室温降至18～20℃。3）复温：将室内温度调至25～26℃，变温水毯调至38℃左右。使用的各种液体温度加温至37℃左右。手术中，新生儿暖箱保持在工作状态，温度设置30～32℃ 至手术结束，患儿置于暖箱中送至监护室。

2.3.2 手术体位

均采用仰卧位，在患儿肩部用软枕垫高5°～15°，并头略低右倾位，有助于头臂动脉及主动脉弓、降主动脉的暴露，便于动脉吻合操作。由于新生儿皮肤娇嫩皮下脂肪少，长时间皮肤受压容易引起压疮，加上术中实施低温体外循环，预防压疮是该手术的护理的要点[2]。术前在患儿骶尾、足跟外踝等骨隆出部位使用压疮贴，枕部垫硅胶垫，可有效预防压疮的发生。前臂等裸露部位应用棉垫予以保护，避免触碰手术床、麻醉屏风架等金属部位，防止高频电刀使用中引起的灼伤。注意呼吸导管和心电监护连接线及各种监测连接线合理布置。

2.3.3 生物蛋白胶的准备

患儿体质量轻、年龄小，手术术野暴露比较困难，特别是此类患儿吻合口特别多，而且吻合是手术成败与否的关键。为了防止吻合口瘘、渗血、出血，在吻合口缝合周围涂抹纤维蛋白胶有助于预防吻合口漏，封闭组织创面，减少渗血、止血，促进伤口愈合和防止粘连，能有效制止组织创面渗血、吻合口瘘。具体操作方法为：手术医生在作冠脉吻合时，巡回护士严格按照说明溶解生物蛋白胶，分别以红、蓝注射器抽取相应的溶解液溶解主体胶和催化剂，待完全溶解后再用同颜色的注射器抽取相应的溶液分别注入推液器上备用。注意制备溶液器严禁混用，以免凝胶提前形成，两注射器内液体一定要等容量，不要渗漏。

2.3.4 心肌保护液的准备

心肌保护在心内直视手术中极为重要，它可直接影响术中心脏复跳和术后心功能恢复[1]。本院采用4℃冷晶停跳液行主动脉根部灌注法，配方为：乳酸钠林格液500 mL+10%氯化钾10 mL+5%碳酸氢钠10 mL+5%利多卡因3.25 mL+20%甘露醇6.5 mL。配制工作由巡回护士执行，体外护士核对，剂量准确无误。配制完毕后，贴上醒目标签并签名，置于4℃冰箱中备用。

2.3.5 术中出入量、用药的配合

建立液体通道后应合理控制液体输入速度及液体总量，药物稀释液不宜太多，特别是血管活性的药物，应根据患儿体质量采用合适的稀释倍数。术中认真做好出入量的记录，注意观察转流前、转流中、转流后的尿量，及时反馈给麻醉师和灌注师。尿少或无尿时注意检查导尿管是否通畅，如有渗出、堵塞应及时更换。尿量在体外循环手术中是一项重要的观察指标，患儿体重小，总尿量少，导尿管的良好引流及方便观察在固定时要细心加以考虑。

2.3.6 突发事件的处理

新生儿完全性大动脉调转术直视手术风险大，通常需要手术医生、麻醉师、体外循环灌注师、巡回护士、器械护士等多方的协作，任何一个环节的疏忽都可能酿成严重的后果。新生儿完全性大动脉错位的患儿病情变化更是在转瞬之间，面对突发情况，必须要当机立断，共同协作，尽全力抢救患儿生命。本组10例患儿中，有2例患儿进行了二次转流。应对紧急突发状况时，巡回护士要有充分的思想准备和机敏的应变能力，沉着冷静，预见性地备好常用药物及器械，密切观察患儿病情变化及手术进程，此时麻醉师、手术医生要求护士的配合工作也会明显增多，随时要下达或更改口头医嘱，护士一定要坚守岗位，根据工作经验做好相应准备，迅速执行口头医嘱，保证患儿得到及时处理。为防止差错发生，执行口头医嘱时要清晰地复述一遍，正确用药，并留下安瓿以便抢救工作结束后核对与记录。

2.3.7 患儿的转运

患儿术后常规带气管插管送回CICU。手术室护士在患儿转出手术间前，应协助外科医师妥善固定伤口敷料，连接引流装置并做好标记；协助麻醉医师吸痰，妥善固定气管插管；轻柔地搬动患儿，密切注意各种通道及血管活性药性，防止滑脱及倒流；出室前检查微量泵电力是否充足，备好急救药品及器械；在护送患儿转运途中应注意保暖，观察输液情况，并密切观察生命体征变化。进入监护室应及时检查搬送过程中有无管路脱落，并与接诊护士详细交待患儿生命体征、术中液体出入量和剩余液体等情况；交接血管活性药物的使用情况；交接气管插管及深静脉导管留置深度。

3 结果

10例患儿手术顺利，术中无一例死亡，手术成功率为100%。

4 讨论

目前婴幼儿危重复杂先心病的外科治疗对象年龄越来越小，不断向低体质量、低龄化发展[3]。本院根据婴儿先心病的特点，建立急诊常规手术器械、材料并处于备用状态，开辟急诊心脏手术的通道。在手术室的人员安排上，心血管手术配合人员相对固定，选用临床经验丰富的护士担任巡回和器械配合工作。此类手术时间长、技术要求高，手术护士配合更需要在扎实理论的基础上，丰富临床实践经验，要有果断的判断力、娴熟的配合技巧和良好的医护沟通技能。因此，对巡回护士而言更要切实将围手术期工作做得细致全面，术前除了要做好相应的手术器械和用物准备，访视患儿及家属，了解病情外，还应参与疑难病例的术前讨论，了解手术步骤，备齐术中可能使用的特殊器械;同时还要具备熟练、精准的婴幼儿静脉穿刺技术，使患儿的生理、心理刺激降低到最低程度；术中做到随时了解手术进展，有预见性的准备下一步手术用物，主动配合手术的进行；术中密切观察患儿的生命体征和病情变化，尽可能控制好患儿的出入量平衡；面对可能出现的突发情况时还要沉着冷静、随机应变，积极配合麻醉师、手术医师进行治疗或抢救。总之，新生儿完全性大动脉调转术手术风险高，难度大，巡回护士作为手术过程的参与者和管理者，必须加强围手术期各环节的细致掌控，提高护理质量，并与麻醉师、手术医师、体外循环灌注师、器械护士等共同协作，才可能降低患儿术中的并发症发生率及死亡率。

[1] 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000:114-480.

[2] 余卓文，顾莺，张玉侠.心内直视术后患儿压疮形成的危险因素分析[J].护理学杂志，2010，25（18）：55-57.

[3] 章燕云，张敏.小儿先天性心脏病直视手术的护理配合[J].上海护理,2001,1（4）:23.