李良，李海波，陈运庆，伍星

(四川省成都市双流县第一人民医院外三科，四川成都 610200)

漂浮肩损伤是指肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位，造成肩关节悬吊结构严重破坏的损伤，是一种临床较少见的高能量损伤。近年来随着高能量损伤的增多，漂浮肩损伤也逐年增多，是否需要手术治疗以及如何选择复位固定顺序临床仍有争议。总结2006—2010年收治漂浮肩损伤患者16例，均采用切开复位内固定治疗，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例;年龄18～68岁，平均32.6岁。车祸伤14例，坠落伤2例。根据黄长明［1］的漂浮肩损伤分型:A型(锁骨干+同侧肩胛颈骨折)9例，B型(锁骨远端+同侧肩胛颈骨折)5例，C型2例(肩锁关节脱位+同侧肩胛颈骨折)。合并肋骨骨折11例，血气胸6例，颅脑损伤3例，肺挫伤2例，上肢骨折2例，下肢骨折1例，腰椎骨折1例。

1.2 治疗及固定方法 根据损伤控制原则，优先处理危及生命的合并伤，待全身情况平稳后行漂浮肩手术治疗。术前常规行锁骨和肩胛骨DR、肩胛骨CT及三维重建检查，测量肩胛骨及锁骨骨折的移位程度。本组病例3～13 d内进行手术，平均伤后5.5 d。采用健侧漂浮体位，即只固定腰部。锁骨手术时患肩稍向后仰。锁骨中外1/3骨折采用重建钢板或锁定钢板固定;锁骨远端骨折或肩锁关节脱位用锁骨钩钢板固定;伴喙肩韧带断裂者行锁骨钩钢板固定+喙肩韧带修补、双固定钉固定。肩胛骨手术时肩稍向前俯，采用Judet后方入路，行肩胛颈骨折切开复位重建钢板内固定;伴有肩胛体部粉碎性骨折或喙突、肩峰骨折，同时予复位固定;喙突骨折采用拉力螺丝钉固定;盂缘骨折予可吸收螺丝钉固定。重建钢板放置在盂缘及肩胛骨的外侧骨质较厚部位。伴有关节囊及韧带损伤者予修补。本组16例患者，其中锁骨与肩胛骨腋缘同时固定7例，其中合并盂缘骨折用可吸收螺丝钉固定1例，锁骨、肩胛骨腋缘与肩胛体同时固定5例，锁骨、肩胛岗、肩胛腋缘同时固定2例，锁骨、肩胛骨腋缘固定同时行喙肩韧带修补、双固定钉固定2例。

1.3 术后康复治疗 术后前臂吊带保护患肢，术后第2天开始行肱二头肌、肱三头肌的等长收缩运动及患侧的肘、腕关节活动，术后3～5 d开始进行摆臂及被动肩关节运动，运动范围逐渐加大。术后2～3周开始行主动肩关节运动。

2 结 果

本组16例患者术后骨折或脱位复位良好，均痊愈出院。随访12～36个月，平均20个月。骨折在6～8个月愈合，无畸形愈合。末次随访按Neer肩关节功能评定标准［2］评定:优6例，良8例，可1例，差1例，优良率87.5%。无创伤性关节炎、肩峰撞击征、冻结肩等术后并发症。

3 讨 论

3.1 漂浮肩损伤治疗意义 肩关节悬吊结构指锁骨远端、肩峰、肩锁关节、喙突、喙锁韧带、肩关节盂等，在维持肩关节稳定方面起着重要的作用［3］。肩关节悬吊结构中有2个或2个以上部位损伤将造成肩关节不稳定。Williams等［4］研究表明，肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折，如无韧带损伤，骨折远端稳定性降低30%;合并喙肩韧带断裂，稳定性降低40%;合并喙锁韧带断裂，稳定性降低60%;如同时合并喙肩韧带、喙锁韧带断裂者稳定性丧失100%［5］。漂浮肩如处理不当，会引起骨折不愈合、畸形愈合、肩峰撞击、创伤性关节炎等并发症的发生。

3.2 漂浮肩损伤手术指证 漂浮肩损伤是否需要手术取决于锁骨、肩胛骨骨折及肩锁关节脱位与移位的程度，即肩关节的稳定程度。肩关节悬吊结构中一处骨折或韧带损伤时，一般不发生明显的移位或脱位，肩关节较稳定，可以采取保守治疗;当出现二处骨折或韧带损伤时，将导致骨折移位，肩关节不稳定，具备手术指证，应予手术治疗［6］。有下列情形之一者均应手术治疗:锁骨骨折合并肩胛颈骨折，移位大于5 mm或成角畸形大于30°;肩胛颈骨折合并肩锁关节脱位;肩胛颈骨折移位大于10 mm者［7］;骨折致肩盂关节面移位超过5 mm［8］;盂窝关节面超过1/4，肩胛颈骨折伴体部粉碎性骨折，错位明显者或同时伴有喙突、肩峰骨折;肩胛颈骨折合并喙锁韧带、喙肩韧带损伤。董文林等［9］认为，锁骨骨折或肩锁关节脱位伴肩胛颈骨折移位小于10 mm且成角小于40°时，只行锁骨骨折固定或肩锁关节切开复位内固定术，肩胛颈骨折在完整的肩关节悬吊结构的作用下可获得复位。作者认为，先行锁骨骨折或肩锁关节脱位复位、内固定后C型臂透视，如出现骨折移位大于10 mm、成角畸形大于40°时，应同时行肩胛骨固定，否则可以不行肩胛骨固定。而刘强等［3］认为即使稳定的浮肩损伤也需手术治疗，因术后不需要长期肩关节制动，有利于肩关节早期功能锻炼，减少创伤后冻结肩的发生。

3.3 体位和手术顺序 手术采用漂浮体位，即只固定腰部，行锁骨手术时患肩稍向后仰，行肩胛骨手术时患肩向前俯。合并锁骨干骨折(A型骨折)时先复位固定锁骨，避免复位肩胛骨过程中锁骨断端进一步移位，导致医源性锁骨下血管、神经损伤。合并锁骨远端或肩锁关节脱位时(B型或C型骨折)先复位固定肩胛颈骨折，再复位固定锁骨。因锁骨钩钢板对肩峰后方的过度提升或抬起不足，可能妨碍肩胛颈骨折的复位固定。肩胛骨骨折采用Judet后方入路，重建钢板放置在盂缘及肩胛骨的外侧缘。合并肩胛体部骨折也应尽可能的复位，以最大程度的减少患者畸形愈合后的不适感;肩胛盂骨折为关节内骨折，应达到解剖复位，可选用可吸收螺丝钉固定。术中注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔血管、神经，避免术后肌肉萎缩或坏死，影响患肩功能恢复。

虽然锁骨、肩胛骨同时手术增加了手术创伤，但因恢复了肩关节的稳定性，为肩关节的早期功能锻炼提供解剖和动力基础，明显缩短了肩关节制动及外固定时间，能够明显缓解肩关节的疼痛，防止废用性肌萎缩，减少骨折畸形愈合、创伤性关节炎及肩关节功能障碍等后遗症发生。本组均采用锁骨、肩胛骨切开复位内固定，术后第2天开始进行患肢及肩关节功能锻炼，通过12～36个月(平均20个月)随访，骨折或脱位复位良好，所有骨折在6～8个月愈合，无畸形愈合，无切口感染，无钢板、螺丝钉松动、断裂病例。按Neer［2］肩关节功能评分，优6例，良8例，可1例，差1例，优良率87.5%。

总之，根据漂浮肩损伤的类型，选择合适的手术顺序和内固定方法，解剖复位、坚强内固定、术后早期功能锻炼，能最大限度地减少肩关节并发症的发生。

［1］黄长明，陈勇，王建雄，等.浮肩损伤的分类与治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(10):748-750.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2002:496.

［3］刘强，朱宝，申芳芳，等.手术治疗漂浮肩损伤18例疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(9):826-827.

［4］Williams GR Jr，Naranja J，Klimkiewicz J，et al.The floating shoulder:A biomechanical basis for classification and management［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(8):1182-1187.

［5］杨英果，朱冬承，戈兵，等.肩部上方悬吊复合体双重损伤的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2012，28(2):140-143.

［6］王伟.实用骨科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:390.

［7］孙杰，袁天祥，马宝通.肩胛颈骨折的分类和手术治疗［J］.中华创伤杂志，2009，25(12):1060-1063.

［8］潘佳栋，尹峰.浮肩损伤的诊治进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(5):476-478.

［9］董文林，俞伟扬，郑敬.浮肩损伤的分型与手术方法选择的研究［J］.浙江创伤外科，2011，16(4):451-453.