陈臣，李宇卫 ，陈华

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210000;2.苏州市中医医院脊柱外科，江苏苏州 215000)

近年来，微创脊柱外科手术取得了很大的进步与发展，内镜技术在腰椎疾病治疗中的应用获得了令人鼓舞的临床疗效。其具有创伤小、恢复快、并发症少等传统手术无法比拟的优越性。本文针对近年来在腰椎病变中常用的几种主要内镜技术，包括腹腔镜技术、椎间孔镜技术、椎间盘镜技术及可动式椎间盘镜技术，从适应证、禁忌证、并发症和临床疗效等方面作回顾性文献复习。

1 主要内镜技术

1.1 腹腔镜技术 1991年，Obenchain［1］报道了第一例应用腹腔镜行前路腰椎间盘切除的手术。Zucherma等［2］学者将手术范围扩展到腰椎融合、结核病灶清除、腰椎骨折内固定等手术。国内吕国华教授于1998年先后引入胸腔镜、腹腔镜技术进行脊柱结核、骨折、肿瘤、半椎体畸形及脊柱侧凸的手术。

该技术主要手术入路有经腹腔的腹腔镜腰椎手术入路和经腹膜后的腹腔镜腰椎手术入路两种。大多数文献显示应用该技术主要行腰椎前路融合术，其主要适应证是:腰椎滑脱症、腰椎骨折、腰椎肿瘤、腰椎髓核置换、腰椎间盘置换等。

关于该技术的禁忌证，对于一些精神性慢性疼痛患者、动脉粥样硬化等血管疾病患者，因经腹腔镜操作牵拉大血管有栓塞和血栓形成的危险，应视为绝对禁忌证，有骨质疏松或年龄超过65岁者应视为相对禁忌证［3］。另外，对椎管骨性狭窄、精神性腰痛、腹腔严重黏连等应视为禁忌证，但随着器械的改进及术者水平的提高，禁忌证的范围可有所缩小。

并发症:a)逆行射精，其发生率在10% ～20%之间，是该手术的常见并发症［4］;b)麻痹性肠梗阻;c)腹部大血管的损伤;d)输尿管损伤;e)Cage的移位;f)椎管内神经根损伤或椎间盘组织突入椎管;g)腹腔黏连。

1.2 椎间孔镜技术 椎间孔镜下脊柱微创技术的目的是通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱出的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除神经压迫造成的疼痛。Yeung［5］于1991年将内窥镜、激光及射频技术三者结合形成杨氏椎间孔镜技术(yeung endoscopic spine system，YESS)技术。Yeung等［6］对307例患者行侧后路经皮椎间孔内窥镜下腰椎间盘切除手术，术后患者腰痛或者腿痛症状缓解的优良率为89.3%，满意率为90.7%，并发症发生率为3.5%。

经皮椎间孔镜手术(percutalleous transforaminal endoscopic discectonly，PTED)由 Tsou 等［7］在 1997 年开始应用于临床。该手术具有创伤小、出血少、视野清晰、并发症少等优点［8］，是目前国际脊柱外科领域公认的高度微创手术。经皮椎间孔镜手术体位有俯卧位和侧卧位两种，文献显示侧卧位手术配合方面的报道较少见。研究表明，两种体位下手术的患者均有显著疗效［9］。

国内于2005年开始采用YESS经Kambin三角与经椎间孔内窥镜脊柱手术系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)经椎间孔入路行髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症［10］。临床上最常采用的两种经皮椎间孔内窥镜技术术式分别为 Yeung等［5］介绍的 YESS经皮椎间孔镜技术和Hoogland等［11］提出的TESSYS经皮椎间孔镜技术。

经皮椎间孔内窥镜技术的相关并发症:a)椎间隙感染，该并发症较严重;b)腰骶神经根损伤;c)术中切除游离髓核不彻底或术后再次突出;d)后腹膜血肿。Ahn等［12］统计412例PTED，4例(0.97%)发生了后腹膜血肿，其中2例经保守治疗好转，2例经再次手术清除血肿;e)术中腹腔脏器损伤、血管损伤。另外术后肢体暂时感觉迟钝也有报道［13］。对于操作技术熟练、解剖基础扎实的操作者来说，手术并发症少见。术中保持患者及时准确的配合手术操作是预防神经根损伤的关键。

1.3 椎间盘镜技术 1966年由Foley和Smith研制的第一代后路椎间盘镜(microendoscopic discectomy，MED)后路椎间盘镜系统开始应用于临床［14］。1997年镇万新等［15］在国内首次采用该系统进行髓核摘除及神经根通道清理，疗效满意。其主要优点是可以通过调整摄像系统，使术者与助手均能获得良好的手术视野。

最佳适应证是单节段腰椎间盘突出，突出大小不超过椎管50%，或无明显移位的脱出，既往无手术史;主要适应证是:a)侧方腰椎间盘突出或脱出，伴有或不伴侧隐窝狭窄;b)腰椎管狭窄症;c)破裂型腰椎间盘突出症;d)腰椎滑脱症;另外，单节段或双节段腰椎间盘突出为绝对适应证;三节段或四节段腰椎间盘突出为相对适应证。

既往认为椎间盘手术复发者因其正常组织结构已破坏，加之硬膜外瘢痕增生黏连，是微创手术的禁忌证;然而由于内窥镜对于手术局部视野的观察更加清楚，在处理瘢痕黏连组织时与开放手术相比操作更加精细，临床效果亦较好［16，17］。故术后原节段复发已由早期的手术禁忌证转变为相对适应证。

禁忌证:a)曾行髓核化学融核术，有开放手术史;b)年龄偏大，小关节增生严重，椎板间隙狭窄明显;c)中央型椎管狭窄或神经根出口狭窄;d)椎间盘突出已完全钙化;e)合并严重腰椎不稳、同节段同侧手术后复发及椎管内占位病变的破裂型腰椎间盘症。MED并发症与常规手术基本相同，主要有硬膜损伤、马尾损伤、神经根损伤、血肿、手术定位错误、小关节骨折、感染等。硬膜破裂是目前主要关注的问题［18］，一旦出现，无法在镜下获得满意修补，要立即常规切开进行弥补［19］。统计表明手术适应证选择不当是导致MED手术效果不佳的主要原因，严格掌握适应证及熟练的手术技巧是手术成功的关键。

1.4 可动式椎间盘镜技术 由于椎间盘镜具有深度不能调节、不便同时操作、视野局限、操作空间小、止血困难、不能随意倾斜或摆动、有时进入椎管困难、影响显露等局限性，为此Destanda研制出可动式锥形MED操作系统(Endospine，Karl Storz，德国)。

可动式MED操作系统具有以下优点［20］:a)为自平衡和可动式，手术套管可随吸引器和/或手术器械移动或摆动，手术视野也随之移动，器械操作不受通道限制，可以随意倾斜或摆动。b)手术套管内有3个通道，镜头、吸引器、手术器械分别经过各自的通道同时操作，互不干扰。c)0°镜头与工作通道呈12°夹角，在任何角度都能看到术野及手术器械末端，无死角;镜头位置低，近距离显示术野，深度可调。d)镜头靠近术野并可随时调整位置和角度，故可在不同角度显示解剖结构。e)锥形工作套管末端为扁圆形，与椎板间隙帖附良好，显露清晰。f)手术套管内侧有可调深度的神经拉钩，可用来挡开硬膜囊和神经根。

随着技术的逐渐熟练，其适应证已经由单纯椎间盘突出症扩大到椎管狭窄症，伴有椎间失稳的椎管狭窄症还可行镜下椎体间融合术。另外，术后复发的椎间盘突出症也可应用。该技术最佳适用于单节段手术者，不建议使用双节段手术，对双侧严重骨性狭窄者应慎用［20］。

静下来。我们当老师的，有时也要像一首歌唱的那样：“感觉累了，就放空自己……”当消极情绪压得自己喘不过气来时，不妨借一小段时间，什么都不要去想，闭上自己的双眼，放空自己的心灵，就那样静静地坐着，让自己烦恼的心静下来。这样，不难发现，你所气恼的事情即使发生了，又能怎么样？你还是必须面对这些问题，再多的伤感也是没有意义的。所以我们不如忽略那些来自外界的干扰，忘掉它们的存在。

2 内镜技术之间以及与传统开放手术临床疗效的关系

脊柱外科手术微创化是脊柱外科发展的趋势，内镜技术作为一种微创医疗新技术，在达到与传统开放手术相同或更好的手术效果的前提下尽可能地减少了手术创伤，但是在并发症发生率、手术适应证等方面也有其局限性。

Zdeblick等［21］前瞻性比较了微创入路脊柱手术和腹腔镜下行L4～5前路融合各25例，证明腹腔镜手术并发症较多。相关文献［22］亦得出同样结论。Regan等［23］研究表明开放腰椎手术和腹腔镜下腰椎手术相比较，两者手术并发症虽无明显差异，但腹腔镜组再手术率高于开放组。另外，腹腔镜技术局限在L4～5及L5S1水平，少有上腰椎应用的报告。腹腔镜前路腰椎手术开展时间较短，其并发症及远期疗效有待进一步观察与临床研究;目前虽然其存在许多不足，但仍显示出很强的生命力。相信随着腹腔镜技术设备的改进及手术技巧的进一步提高，腹腔镜技术在腰椎疾病中的应用会有较好的前途。

Tsou等［7］对113例利用椎间孔镜行后外侧入路治疗慢性腰椎盘源性疼痛患者进行了回顾分析，随访至少2年，采用改良MacNab评分，结果83例(73.5%)效果满意。周建伟等［24］采用YESS系统治疗112例腰椎间盘突出症患者，81例获得至少60个月随访，术后和末次随访的优良率分别为82.7%和77.7%，远期优良率差异无统计学意义，说明椎间孔镜YESS技术治疗腰椎间盘突出症能够获得良好的远期疗效。Choi等［25］报道了经髂骨入路的经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术，实现了采用经皮椎间孔镜解决L4～S1节段椎间盘突出的问题。

椎间孔镜技术可减少手术创伤，无需行全身麻醉和切除椎板，不会破坏椎旁肌和韧带;并可降低术中和术后的并发症发生率，因术后神经周围和硬膜外瘢痕形成很小，可减少术后不稳、椎间盘炎等并发症的发生，且术后疼痛非常轻。此外，因手术时间短，手术可在门诊进行，术后即刻可缓解症状，康复时间短。并且皮肤切口小，长度仅为5～7 mm。减少了对腰椎后方结构破坏及椎旁肌的剥离，可最大程度保持脊柱的稳定性［11］。相关文献表明［26，27］，应用 YESS 技术和TESSYS技术术后的优良率和满意率达到90%左右，和开放性手术无明显差别。Hoogland等［28］研究表明无论与传统开放手术比较，还是与显微椎间盘切除以及显微内窥镜下椎间盘切除手术比较，椎间孔镜椎间盘切除术(endoscopic transforaminal discectomy，ETD)治疗腰椎间盘突出症具有更加微创的优点，大大减少了对腰椎后方结构的破坏、肌肉的剥离以及手术的出血。

赵伟等［29］报告245例腰椎间盘突出症患者采用椎间孔镜系统治疗，并与同期采用椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出症216例进行对比研究，两组病例术后VAS评分分别与术前比较均有明显改善，两组之间术后VAS评分、手术时间比较差异无统计学意义;两组病例术中出血量、手术切口长度比较差异有统计学意义。由此可知，经皮椎间孔镜下行椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症有显著疗效，并且具有手术切口更小、术后疼痛轻，可以早期下地活动、术后恢复更快等优点。但经皮椎间孔内窥镜技术也有其局限性:该技术学习曲线陡直，穿刺定位要求精确度高，需要多次反复利用C型臂透视，增加了医务人员暴露于放射线下的时间。另外手术应用于临床的远期疗效还有待进一步的随访证实。

唐凯等［30］报告80例腰椎间盘突出症患者，分别采用MED和开放式髓核摘除术治疗，MED组与传统髓核摘除术组各40例。开放组与MED组手术平均需时及术中出血量比较差异有统计学意义。随访6个月以上，术后开放手术组的优良率为85%，MED组的优良率为90%。尽管两组在术后疗效评价方面差异无统计学意义，但从手术耗时、术中出血量等方面，前者明显优于后者。Khoo等［31］报道MED较开放手术组可显著减少手术失血量，住院天数及术后镇痛药的使用。有学者通过MRI检查发现开放手术进行椎弓根内固定后椎旁肌明显萎缩，而通过MED经皮椎弓根内固定术前术后椎旁肌比较差异无统计学意义［32］。

椎板开窗髓核摘除术的优势在于直视下切除突出的髓核，解除神经根的压迫，可以较大范围地探查椎管，防止游离髓核的遗漏，同时可以容易的扩大侧隐窝及神经根管。而MED术式的优点在于通过内窥镜及摄录系统将术野结构放大，能够更清晰的分辨解剖结构，防止术中神经根损伤;但因为MED手术所有操作均在直径1.8 cm的工作通道内进行，探查操作受到明显限制，不利于椎管狭窄的扩大，在内镜工作通道下难以彻底清除椎间隙、植入足够的骨量和放入合适大小的融合器并进行辅助的内固定手术。由此可见，随着MED手术不断应用于临床，手术技术和经验逐渐积累成熟，其适应证将会进一步扩大，但MED手术并非万能，替代不了传统的开放手术。

在徐宝山等［20］的研究中，研究者应用可动式椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症130例、退变性椎管狭窄症60例、椎间盘突出合并椎管狭窄122例。术后平均随访12个月，优良率达95.0%以上，对治疗结果表示满意者占94.0%以上。同时徐宝山等［33］报告对退行性腰椎管狭窄症32例采用可动式椎间盘镜下单侧开窗双侧减压治疗，平均随访12个月，根据Macnab标准，优21例，良11例，同样获得显著疗效，但对双侧严重骨性狭窄者应慎用。另外钟家云等［34］用可动式椎间盘镜治疗椎间盘突出症时，术中采用腰椎屈曲侧卧位可使椎管结构改变，从而使MED手术更为安全简便，提高了手术效率，避免了神经损伤。

3 目前存在的问题

近年来利用内镜技术追求微创是不少脊柱外科医师的观念，但是脊柱手术的最初目的是为了解除神经压迫，虽然内镜技术在脊柱外科领域得到较广泛的发展，其具有切口小、损伤少等优点，同时设备复杂、价格昂贵，学习曲线长。并且由于内镜技术均为间接观察并且手术视野为二维平面图像，对神经根、硬膜囊的剥离缺乏立体感，神经根损伤的危险较高，止血困难，从而增加了操作难度。内镜技术与常规脊柱外科手术相比较，都具有无法代替的地方。如果一味追求微创，虽然可以获得和常规手术一样的疗效，但由于其技术要求高，随之而来的可能是高并发症发生率等问题。所以，适应证的把握程度及技术的熟练程度是内镜技术在脊柱外科中成功开展的关键。

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