吴勇 朱宝林 张大威

全膝关节置换的目的是缓解膝关节疼痛，恢复关节功能，提高患者生活质量，而术后关节感染是关节置换手术的重要并发症，无论是对于医生还是病人都是灾难性的。本文对我院进行的膝关节置换的一些体会进行报道。

1 资料和方法

1.1 病例资料 2007年1月至2011年1月共完成了21例全膝关节置换手术，年龄72～81岁，平均(75±1.7)岁，男13例，女8例。双膝置换2例，单膝置换19例，其中骨关节炎16例，类风湿性关节炎5例，合并有高血压的13例，冠心病3例，2型糖尿病6例，慢性肺气肿3例。

1.2 治疗方法 术前准备，高血压患者血压控制在＜150/100 mmHg，糖尿病患者血糖控制在＜9.0mmol/L，并给予纠正贫血及低蛋白血症。采用北京蒙太因公司生产的后稳定型假体，膝关节前正中切口髌内侧旁入路，所有患者都进行髌骨去神经化，未置换髌骨，切皮前驱血上止血带，切除炎性滑膜，清除骨赘，平衡膝关节周围软组织，根据模块进行股骨髁和胫骨的截骨，安装上相应的试模假体，检查膝关节活动度、内外侧软组织平衡、髌骨运动轨迹，满意后用骨水泥固定安装正式假体。术后膝关节内负压引流24～48 h拔除，常规给予抗生素应用3～5 d，术后48 h开始关节持续被动活动器(CPM)锻炼，并进行股四头肌的锻炼。术后3 d持助行器下床活动。

2 结果

本组病例无1例发生感染，根据HSS膝关节评分标准[1]，膝关节评分由术前的平均(31.5±3.5)分提高到术后的平均(81.6±4.1)分，差异有显著性(P＜0.05)。所有病例都获得18～24月的随访，结果除1例因外伤而发生假体周围骨折外，其他患者未发生感染，无假体松动，关节功能良好。

3 讨论

随着膝关节置换手术技术的普及，接受膝关节置换手术的患者越来越多，而老年患者又是其中的一个特殊群体，因其年龄高，常合并有高血压、糖尿病等并发症，其免疫功能明显降低，加大了感染的危险性。所以如何预防感染就显得非常重要。

3.1 术前相关因素 老年患者入院时往往合并有多种并发症，要进行详细的查体，完善术前检查。首先术前要排除各种潜在的感染，如是否有皮肤黏膜破损，是否有脚癣，是否有慢性支气管炎，老年人往往有假牙，是否有口腔牙龈发炎，如果有炎症要给予局部处理，必要时需全身给予抗生素使用。有的老年人会有轻度的营养不良，若白蛋白＜35 g/L，要输白蛋白予以纠正。有研究表明当白蛋白＜35g/L，将影响切口愈合，同时感染的机会明显增加。糖尿病病人术前血糖要控制在＜9 mmol/L。如有服用激素病史术前要将激素减量，或者用非甾体类抗炎镇痛药替代，以减少术中发生肾上腺素危象的风险。此外手术前常规检查血沉和C-反应蛋白可以了解是否有潜在的感染因素，也可以作为手术后观察的指标[2]。

3.2 术中相关因素 手术前半小时常规静脉给抗生素，将有效地减少感染的机会。有资料显示90%的感染是因手术室空气中的细菌坠落污染所致[3]。而这些细菌多来自进入手术室的人员。所以手术要尽可能使用层流手术间，手术间的人员要减少走动，同时要控制参观手术人数。其次参加手术人员每一步都要做到绝对无菌操作，手术成员之间配合默契，手术操作熟练，缩短手术时间以减少对手术切口暴露。手术当中要注意对软组织的保护，以预防术后切口皮肤坏死，脂肪液化等。术中预防感染较为关键的一步是安装假体前及缝合切口前要用大量的生理盐水冲洗伤口，一般要求不＜3000 ml，建议使用脉冲冲洗枪冲洗伤口。手术中缝合伤口前需要碘伏消毒皮肤，文献报道这样也可以明显减少感染的机会。

3.3 术后相关因素 术后一般给予抗生素使用3～5 d，密切观察患者的体温，切口是否有红肿，及时复查血常规、血沉、C-反应蛋白。如果判断有表浅皮肤感染或脂肪液化，需要早期积极的清创，可以彻底治愈。膝关节置换病人术后往往会有较多的隐性失血，如果有贫血要及时纠正，以增加机体的抵抗力。预防膝关节肿胀，必要时可以给予冰敷同时要充分引流关节腔积血，一般引流量在400～600 ml，如果引流量少了，可能是引流不畅，积血容易引发感染。在引流时间上一般在24 h以内，＞48 h感染的概率明显增加[4]。同时要早期给予功能锻炼促进伤口周围血液循环，不但可以促进伤口周围细胞的有氧代谢，提高抵抗力，还可以预防肢体血栓形成。

全膝关节置换手术是高风险手术，一旦感染就意味着手术失败，所以预防手术感染是重中之重。本组病例结果表明只要对引起手术感染相关因素高度重视，加强对感染相关因素的控制，严格规范的手术操作，合理使用抗生素，就可以有效预防手术感染。

[1]Hartzman S，Reicher MA，Bassett LW，etal.MR imaging of the knee.Part II.Chronic disorders[J].Radiology，1987，162(2):553-557

[2]谢章家，庞安琪，谢壮.人工髋关节置换术后早期手术部位感染的危险因素分析[J].中华关节外科杂志:电子版，2011，5(4):24-27.

[3]Pulido L，Ghanem E，Joshi A，etal.Periprosthetic joint infection:the incidence， timing， and predisposing factors[J].Clin Orthop Relat Res，2008，466(7):1710-1715.

[4]蔡筑韵，石长贵，鲍哲明，等.人工膝关节置换术后感染危险因素研究进展[J].中华临床医师杂志:电子版，2010，4(7):1045-1048.