苏 娟，田昆仑，杨志华，秦 燕，周 萍

（大理学院基础医学院，云南 大理 671000）

案例教学法（Case-Based Learning，CBL）是根据 PBL（Problem-Based Learning）原理设计的以病例为基础、问题为先导、分析讨论为核心，充分调动教与学的积极性，从而实现教学目标、培养学生智能的一种教学方法。该方法能够训练学生运用相关知识分析和处理具体案例的能力，激发学生的学习兴趣，提高课堂教学效果和解决临床实际问题的能力，是临床学科常用的教学方法[1，2]。病理生理学是一门沟通基础医学与临床医学的桥梁学科，在授课过程中，引入临床病例能激发学生的学习兴趣，提高其学习积极性。但在病理生理学理论教学中，由于学生人数较多，课时有限，完全按照PBL教学法进行授课是不现实的。而W2H2思维网络法是以“What”为主线，按“What—Why—How—How do”思维方式进行系统教学和学习的方法，对提高学生学习的积极性和主动性，帮助其创新学习方法大有益处。该方法在我校病理生理学教学中已应用多年[3]。整合CBL和W2H2思维网络教学，开创新的病理生理学理论教学模式，将有助于进一步深化病理生理学教学改革，提高教学质量。

在整合CBL和W2H2思维网络教学法中，我们先根据病理生理学的教学任务和内容，选择典型案例，然后以案例为先导，围绕W2H2思维网络提出问题展开教学，通过学生和教师的互动，充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用，将理论知识和实际应用紧密地联系在一起，帮助学生学习和掌握理论知识。

1 展示病例，让学生对疾病有全面的了解

病理生理学在教学管理上属于基础医学学科群，其教学往往安排在临床医学课程之前，这时学生对疾病缺乏了解，甚至有一些病理过程从未接触过。我们在授课前结合教学内容，选择典型病例，展示给学生，让其对所学疾病有所了解。如在讲述“脱水”时，向学生展示一病例：患者，男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。实验室检查：血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重1.020。其余化验检查基本正常。入院后给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500m l/d和抗生素等治疗。两天后患者体温、尿量恢复正常，口不渴；但出现眼窝凹陷，皮肤弹性差，头晕，厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失；浅静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血浆渗透压255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重＜1.010，尿钠8mmol/L。展示病例后，提出第一个问题：这是个“什么样（What）”的病理过程？围绕病例，先讲解脱水的概念、脱水的分型及各型的特点。然后引导学生分析病例中患者的实验室检查结果，患者先出现高渗性脱水，经治疗后又出现低渗性脱水。通过这样引导，学生就能很快记住各型脱水的特征。

2 寻找病因，让学生掌握疾病发生的常见原因及机制

病因是引起疾病必不可少的因素，而且决定了疾病的特异性。因为任何疾病均是在一定条件下因致病因素的作用而发生的，去除病因，是有效预防和治疗疾病的关键。而研究疾病或病理过程发生的原因及机制是病理生理学的重要内容，同时也是学生在学习过程中难以理解和掌握的内容。在CBL与W2H2思维网络教学法结合的教学中，当学生围绕第一个问题掌握了疾病或病理过程的概念（What）后，我们接着提出第二个问题：患者“为什么（Why）”会出现这个病理过程，其发生机制是什么？要回答这个问题就需要学生理解和掌握疾病或病理过程的常见病因与发生机制，然后结合病例去寻找病因并分析其发生机理。针对上述案例，引导学生结合水、钠的平衡去寻找病因。入院前，患者因呕吐、腹泻导致水、钠丢失过多，而水又摄入不足，致使血液浓缩，血钠浓度被动升高，故出现高渗状态而发生高渗性脱水。入院治疗后，医生只注意纠正水的失衡，而没有补充钠，故导致患者细胞内外渗透压发生了改变，转变为低渗性脱水。通过与病例结合讲授，学生反映学习病因和发生机制这部分内容容易多了。

3 分析病理发生机制，让学生理解疾病的临床表现

每个疾病或病理过程有其特殊的发生发展规律，有自身特殊的临床表现。这些临床表现同时也是临床上诊断和治疗疾病的依据。机体在病因的作用下，自稳调节紊乱，体内出现损伤性变化和抗损伤反应，引发一系列功能、代谢和形态结构的改变从而导致患者的临床表现。探讨机体在患病过程中功能、代谢的变化及这些变化发生的机制，是病理生理学的主要任务和学习的重点之一。在学生理解和掌握疾病或病理过程的概念、病因及发生机制后，我们围绕病例提出第三个问题：这个病理过程在临床上是“怎么样（How）”引起功能、代谢的异常变化而导致临床表现的？对这个问题回答的探索有助于学生理解和记忆不同疾病或病理过程的临床表现，从而对疾病或病理过程作出正确的判断。针对上述病例，我们采用引导式的方法[4]，引导学生围绕脱水时机体发生的功能、代谢变化的特点去记忆不同脱水的临床表现。如入院时，患者发生了高渗性脱水，因细胞外液高渗，细胞内液显著减少，引发机体的渗透压感受器兴奋，ADH分泌增多，汗腺细胞脱水、汗液分泌减少，故患者出现口渴、尿少、发热、皮肤干燥表现。治疗后，患者转为低渗性脱水，因细胞外液低渗，细胞外液流向细胞内，致使血容量和组织间液减少，所以患者出现血压下降、浅静脉萎陷，脉搏增快、眼窝凹陷、皮肤弹性差等表现。通过引导学生从机体功能、代谢的变化特点去理解疾病或病理过程的临床表现，学生反映这比死记硬背容易记忆。

4 解决问题，让学生了解疾病的治疗方法

病理生理学研究的最终目的是阐明疾病的本质，为疾病的预防和治疗提供理论与实验依据。在CBL教学中，围绕病例，不仅要求学生掌握疾病或病理过程的概念、病因、发病机制和机体功能代谢的变化，能对疾病或病理过程作出正确的诊断，还要求学生探寻这些疾病或病理过程的治疗原则。因此，在学生对病例的发生发展机制有所理解后，提出第四个问题：该“怎么去（How do）”处理患者发生的紊乱？这时，学生都很积极地发言，纷纷指出患者入院时医生不应只补水，还应适当补钠。低渗出现后，应尽快补充血容量，恢复血钠浓度，同时防范其他电解质的紊乱。

随着医学教育的发展，越来越多的学科采用CBL进行教学，但CBL主要以小班授课或小组讨论为主，而目前大多数医学院校，学生人数较多，师资紧张，大班授课仍占主导地位[5]。在病理生理学大班授课中，以病例为先导，围绕W2H2思维网络提出问题展开教学，充分发挥了教师的主导作用和学生的主体作用，通过学生和教师的互动，开拓了学生的学习视野和思维空间，促进了学生从理论知识到实践能力的转化，提高了学生解决实际问题的能力。课后调查发现，95%以上的学生肯定了这种教学方法，认为该方法为其进入临床学习打下了良好的基础，并希望今后扩大和深化教学内容。

[1]李中华.PBL教学法结合CBL教学法在耳鼻喉科教学中的应用研究[J].现代预防医学，2011，38（20）：4174-4175.

[2]凌春华.CBL教学法在内科学教学中的应用体会[J].中国科技信息，2012（19）：144.

[3]苏娟，田昆仑，唐兰兰，等.“W2H2”思维网络法在病理生理学教学中的应用[J].四川生理科学杂志，2008，30（2）：92-93.

[4]路静，张晓艳，张艳艳，等.引导式教学方式在病理生理学中的运用[J].中国高等医学教育，2010（8）：108-109.

[5]杨小军，莫开勇，张镇旭，等.CBL在生理学教学中存在的问题及对策[J].卫生职业教育，2012，30（8）：51-52.