张 铮

（南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061）

1 我国临床医学教学模式现状

目前我国多数高等医学院校临床医学课程教学仍然采用传统的课堂讲述模式[1]。这种教学模式所需教学设施简单，教学活动容易掌控，教学进度容易把握，知识传输容量大、准确性强，结合多媒体技术之后也能使抽象的知识变得形象直观、容易接受。然而传统模式下的医学学习是一种枯燥的接受过程，知识传输效率低下，在培养医学生临床思维能力、判断能力、操作能力、沟通能力、协作能力方面显得力不从心。

随着医学教育技术的不断进步，医学教育观念的不断更新，这种简单的授课模式已经不能满足新时代对医学教育的需求。众多医学院校纷纷开始进行教学改革，多以增强学生学习主动性，提高学习兴趣，培养能力和素质为目标。常见的如PBL教学，长于培养学生的探索能力、沟通能力及研究能力；CBL教学，其优势在于培养学生的临床思维能力；任务教学、团队教学则侧重培养学生主动获取知识的能力及协作能力；行动导向教学、情景教学易于培养学生的职业素养；标准化病人（SP）教学，通过逼真地模拟病人就诊的情景，提高医学生的学习兴趣，培养了其问诊技巧，锻炼了思维能力。

然而纵观众多的新兴临床医学教学模式，没有一种方法能促成理论知识和临床实践的无缝对接，由医学生到医生的完美过渡。即便是备受推崇的PBL教学，其在锻炼学生临床操作能力方面也存在不足；或是SP教学，那些经过专业培训的逼真的“病人”虽能模拟各种症状，但不会出现相应的体征，也不会出现异常的病理生理指标，更谈不上进行治疗。

2 采用智能模拟技术是临床医学教育教学改革的必然

临床医学教育作为培养医生这种特殊职业的教育类别，必然具备自身的特殊性，并将医学生培养成能治病救人的医生。然而医生的诊疗工作必须缜密、准确，这就对医学教育提出了非常高的要求，怎么培养医学生良好的临床思维能力和操作技能成为医学教育的重中之重，也是难上之难。寻找一种方式有效模拟临床诊疗过程，搭建临床理论与实践的桥梁成为医学教育教学的必然需求[2]。引入的标准化病人能够让医学生身处几乎完全逼真的临床场景，能在很大程度上锻炼医学生的临床思维能力。然而标准化病人是经过培训的健康人，无法为医学生展现异常的体征及各种病理生理指标，医学生也不可能对其实施模拟治疗。同时标准化病人参于教学还涉及培训难度大、成本高、操作重复性差等缺点。

近年来医学智能模拟技术迅速发展给医学教育教学改革带来了新的契机。以著名的美国METI公司为例，自1997年研制出第一款具有生理驱动功能的模拟人HPS之后，1999年又研制出儿童综合模拟人PediaSim，2002年推出ECS智能化高级综合模拟人，2004年推出新生儿智能化综合模拟系统，2007年研制成功全内置超级综合模拟人系统Istan[3]。先进的智能模拟人不仅可以逼真模拟疾病的异常体征而且可以模拟各种病理生理指标的变化，有些高级智能模拟人甚至还能近乎真实地模拟疾病的治疗。这不仅可以加深学生对疾病的认识，拉近理论与实践的距离，还使学生在学校就能获得诊治病人的真实感受。

国外在19世纪末期已广泛应用高仿真模拟人进行医学教学了。目前超过1/3的美国医学院校拥有模拟人，全球有超过1000个模拟训练中心[4]。在我国，2004年首都医科大学宣武医院在全国率先采用高仿真模拟人进行教学活动，之后不少高校相继斥资购置各种智能模拟人。智能模拟人教学的学术会议及论文也逐渐增多，其优越性逐渐被认识和验证。

3 智能模拟人Istan的性能特点

智能模拟人Istan具有近乎真人的外形及皮肤，其真实程度优于世界上任何一款模拟人。它具有诸多特点：（1）能够准确模拟呼吸、心血管、神经系统等多系统多种疾病的症状和体征，如能诉说疼痛、发出喘息，能观察到紫绀、震颤，可以闻及各种异常呼吸音及心音等；（2）可以每隔5秒钟记录一次病人的26项生理指标（包括血液PH值、肺毛细血管楔压、潮气量等），并连接真实的监护仪，动态记录血压、心率、血氧饱和度、实时心电图等临床常用监护项目；（3）具有液体循环系统，安装了多处静脉注射通道，可以进行真实的静脉注射用药；（4）可以在操作界面进行模拟用药，系统会对模拟用药效应做出反应；（5）可以对其进行心脏按压、除颤、电复律等特殊操作，并且系统会自动对治疗效应做出反应。

我校于2012年引进了Istan智能模拟人，并且在此基础上构建了综合模拟实训平台，可一次允许20～30名学生同时进行学习。实训平台以Istan智能模拟人为基础，配备了数字多媒体投影系统、多通道高清监控系统、动态监护仪、给药平台等辅助设施。动态监护仪实时监测模拟病人的身体状况，学生利用模拟人进行的操作可以通过多通道监控系统呈现在多媒体上。

4 基于Istan的临床医学新型教学模式

4.1 教学目标

提升学生对临床课程理论知识的掌握程度；培养医学生临床思维能力、操作能力、沟通能力、协作能力等综合能力；锻炼作为医生应具备的沉稳、心细、敏锐、果断等临床素质；培育爱惜生命、关爱病人的高尚情怀及作为医生的职业自豪感及自信心。

4.2 教学设计

基于Istan的性能特点，设计思路如下：（1）根据要讲解的疾病选取临床典型病例，将病例特征输入模拟人操作系统形成模拟病人。（2）利用实训平台的多媒体系统讲述所涉及疾病的基础知识（也可以提前让学生自学所涉及疾病的基础知识，教师课前做简单总结）。（3）通过多媒体形象地展现病人就诊情景，简单介绍病情。（4）3～5名学生组成医疗小组，轮流对模拟病人进行诊断和治疗。其他学生可通过数字多媒体投影系统观察医疗小组的操作。（5）学生操作结束，教师对学生的诊疗操作、小组配合、医患沟通、人文关怀等表现进行点评，并示范标准诊疗操作。（6）教师总结授课章节的知识要点和技能要点。

教师可以根据所授课程总学时数，事先安排授课计划，并根据教学内容的难易程度、复杂程度及学生的表现情况对授课过程中各环节的时间做相应调整。如适当增加首次授课时长，学生适应新模式后授课时间可以相应缩短。

4.3 教学评价

以理论考试、技能考核、学生主观问卷及授课教师自我反馈相结合的方式评价教学效果。其中理论考试选用往年临床执业医师及助理医师考试真题，实行闭卷考试。技能考核参照执业医师及助理医师技能考核标准，考官均由附属医院专家担任。

我们已按照新模式进行了如外科休克、心肺复苏等章节的授课。通过与传统授课模式比较，在依托Istan的临床医学新型教学模式下，学生技能考核成绩提高明显，学生对新型模式的认可度较高，学习热情高涨。授课教师反馈新模式下组织教学活动的难度增大，但是通过练习能掌控课堂进度，且师生的沟通机会增加，课堂活跃程度高。

5 采用新型教学模式应注意的问题

通过初步探索，依托智能模拟人Istan的临床医学新型教学模式优势明显，值得进一步研究和推广。然而采用这种模式需要学校投入巨资购置设备，而且设备的后期维护、教师的培训、病例的编辑、课堂的组织难度相应增大，并且也易陷于学生多而设备少的窘境。因此应该有重点地选择授课内容，而不是面面俱到。同时应结合医学院校自身实际条件选用教学模式，取长补短，而不是舍本逐末、盲目跟进。另外，教师素质的提升最为关键。

[1]韦波，曹云飞，陈金梅，等．高等医学教育改革趋向的思考[J]．中华医学教育杂志，2010，30（6）：809-811．

[2]钟玉洁，王敏，于继珍．标准化病人在我国医学教育领域的发展及应用状况分析[J]．护理学杂志，2009，24（1）：21-23．

[3]万学红，姚巡，卿平．现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响[J]．中国循证医学杂志，2008，8（6）：413-415．

[4]陈羽保，陈沁，吴兰笛．医学模拟教学的研究进展及应用现状[J]．中华现代护理杂志，2009，15（12）：1196-1198．■