宋浩明，周 琳，刘 琦，吕 炜，许佳毅，罗 明

(1.同济大学附属同济医院诊断学教研室，上海 200065;2.同济大学附属同济医院心内科，上海 200065)

目前，国内外不少医学院校进行基础医学教育改革［1-3］。为探索更为适合的教学方法，同济大学医学院提出对2010级临床医学专业八年制试点班学生开展“以器官系统为中心”的教学模式的改革试点。传统的医学教学模式为“以学科为中心”，从当前的教学角度分析，该模式可导致各学科间缺乏联系，重复教学，不但浪费教学时间，而且也不利于学生对知识的掌握。作为临床医学教学中的重要基础学科如临床诊断学、实验诊断学和影像诊断学，同济大学附属同济医院予以有机整合，建立了“诊断技能课程群”，加入“以器官系统为中心”教学模式。本研究就目前“诊断技能课程群”开展的临床教学进行研究与分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床诊断学、实验诊断学和医学影像学是从基础到临床的桥梁学科，属于临床基础技能课程，具有非常重要的学术地位。既往的教学安排没有充分考虑到学生对疾病认识的起步要从临床技能培养开始。同济大学附属同济医院本着以“以学生为中心，以能力为导向”的临床教学实践，提倡“教师是主导、学生是主体”，针对2010年级试点班13名学生的不同特点，将这三门学科进行有机整合，适应以“器官系统为中心”的教学模式，淡化各学科间界限，减少重复，组成新课程——“临床技能课程群”。

1.2 方法

1.2.1 教学安排 “诊断技能课程群”是一个有机的整体，是一个新的知识体系。三门课程以各自的教学大纲为指导，根据新的教学目的和需要，建立新的教学大纲，形成“临床诊断技能总论、呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统、血液系统、泌尿系统、免疫系统、内分泌系统、微生物与感染性疾病、运动与骨关节系统”等11个教学单元。同时重新安排教学时间，由1个学期调整为覆盖第5～7学期(3个学期)。其中第一学期教学内容为总论内容，包括临床诊断技能总论以及症状学部分。随后2个学期的课程按照器官系统的教学安排顺序加入，如心血管体检内容就加入到循环系统部分的教学，并在讲授临床内科、外科知识前增加教学内容。

1.2.2 教学方法 新课程的理论课教学将多种教学方法灵活使用，包括课堂多媒体教学、小组讨论、网络学习等。并积极推行启发式、案例式等教学方式，辅以基于问题解决的教学模式(PBL)教学方式。

新课程同时强调临床见习课的对于临床技能的培养。课程充分利用我院丰富的患者资源，增加了见习的时间比例，让学生有更多的机会实地接触患者和病种，为今后的工作打下坚实基础。同时随着社会对医疗行业的需求不断提高、医患关系的日趋紧张和医学道德伦理的内在要求，传统的以患者为主要学习操练对象的临床技能教学面临着极大的困境。因此，本课程在见习中使用我院建立的创新型医学情景综合训练实验基地，将电子模拟人和标准化患者参加教学与评估，学生可在电子模拟人身上反复练习临床基本手法(扣、触，摸、望)，为在患者身上能正确作检查打下基础，并顺应了现代医学伦理和实践要求。

1.2.3 考核方法 本课程群的考核内容主要包括理论知识、临床技能和平时考核三个部分。理论知识的考核采用闭卷考试;临床技能考核包括读片、心电图分析、体格检查、各种规范化操作等项目的考核。同时根据平时上理论课和见习中的情况也进行评分，包括出勤率、课堂PBL等讨论课的表现、见习课中对患者的态度和动手操作的积极性和操作水平以及小组内部的团结、协作精神等方面。最后在第六学期所有课程结束时，将学生在三个学期中的表现和成绩进行综合评分。

2 临床教学改革的教学效果

目前，新课程已经结束了两个学期的教学实践。通过这两个学期的课堂提问、师生交流以及课程的考试来评价学生对于诊断技能群各项知识内容的掌握情况。结果发现在新教学模式改革下，13名学生对学习的兴趣明显增加，对知识的理解更为全面及深刻，分析问题时能够将知识内容进行有机的融会贯通。新课程教学加强了学生对疾病的认识，提高了学生对于疾病诊断和鉴别诊断的能力，同时充分发挥了学生的主观能动性，增强了学生对学习知识的系统性应用能力。

任课教师也普遍反映良好，教学课堂上气氛活跃，改变了传统教育模式的死板，学生由之前的被动学习转变为主动学习。学生们还反映改革后的教学使得教学方法生动，易吸引人。教师也大大增加了与学生的沟通和交流。

3 讨 论

我国绝大多数高等院校医学教育体系都沿用了“以学科为中心”的课程体系［4］。该教学模式具有较强的系统性和完整性，同时方便实施与管理。但是目前在教学过程以及医学生毕业后的情况逐步显示其在临床教学方面存在着明显不足，诸如内容重复、内容衔接不好、与临床脱节等。“以器官系统为中心”的课程体系指的是按器官系统、形态与功能重新组合课程，将某一器官系统相关的基础医学与临床医学知识综合起来组织课程，从而加强学科间的交叉融合，使基础与临床紧密结合［5-6］。其可以较好地解决上述“以学科为中心”模式出现的问题。

“诊断技能课程群”是一名医学生在其职业生涯中从理论到实践转换的第一课。其教学内容应紧跟临床各科的需要，而且应经受循证医学的检验。本课程的设置很好的将所学的理论知识与实际应用相结合，在根据各个器官系统学习相应的临床诊断、实验诊断及影像诊断的过程中，结合相应的临床知识学习，既可锻炼医学生的实践动手能力，又能促进其对理论知识的理解和掌握，并有效减少不必要的重复授课，最大限度的利用有限的时间学习无限的知识。

临床思维的培养是本课程教学的重要内容。在教学的过程中辅以PBL的教学模式进行启发式教学，鼓励学生提出问题，并自主寻找解决问题的方法，从而激发学生的学习热情，调动其积极性。而且在具体病例的学习和讨论并分析中，让学生掌握某一疾病的症状及异常体征，掌握实验室等辅助检查结果的临床意义，同时对既往学过的基础知识进行回忆、复习。本课程的学习既巩固了课程的相关知识及技能，又很好的培养了医学生的临床思维能力。本课程的学习与临床专业的学习可起到相辅相成的作用。

传统的课程评分主要注重理论考试的成绩。不少学生认为只要能够熟记课本上的知识就是完成了应有的学习，以至于忽视了能力的培养。本课程群在评分体系中，除了考核学生的理论知识外，还考核实践技能，并且对学生平时参与小组讨论的表现进行评分。这不仅是对学生临床思维的培养，同时也从侧面加强了学生沟通能力及团队合作能力的培养。始终认为，医学教育培养的医生并不应该是熟记医学教材的背书机器，而应该是有血有肉的社会人。

任何一种教学课程的探索都存在着一些问题，需要进一步完善。首先，教材是每个学生学习的必备工具。而目前的教材均是根据“以学科为中心”的课程体系来编写的，按“以器官系统为中心”的课程尚未有相关教材。为了克服这一问题，现在我们已经成功申请到同济大学出版社的出版计划，正开始解决好教材问题。其次，不同的学生接受能力各不相同，如何找到一个合适的教学节奏，满足所有学生对知识的汲取，是需要解决的一大难题。由于整合了多门学科同时授课，对于授课老师的安排以及各科老师授课内容的衔接也是急需解决的问题。比起传统的课程模式，本课程需要花费更多时间与精力。对于本身临床医疗工作繁忙的各位老师而言，能否合理安排时间，充分备课，不断学习医学新进展，也需进一步的观察。

其他院校以及同济大学附属同济医院的教学实践证明“以器官系统为中心”的课程模式虽然也存在着不少不足之处，但是可以最大限度的提高医学生的学习效率，是一种符合现代社会需求的医学教学模式。在我院进行的“诊断技能课程群”的教学课程改革，已经体现出了其优于传统诊断学教学的价值，能充分发挥了学生的主观能动性，充分培养学生的临床思维逻辑能力，提高学生临床实践技能，使学生对知识的理解更为全面，分析问题时能够将知识内容进行有机的融会贯通，有助于培养具有扎实临床实践能力、自主终身学习能力的高级医学人才。“诊断技能课程群”的改革探索未来具有美好的发展前景。

［1］ 陈丕，黄春霞.国内外高等医学院校课程改革发展趋势分析［J］.西北医学教育，2012，20(3):456-458.

［2］ 戚跃勇，陈林，高加蓉，等.以器官系统为中心的医学影像学教学在临床医学教学中的应用［J］.重庆医学，2006，35(23):2195-2196.

［3］ 黄玉芳，詹臻，邰浩清，等.以器官系统为中心的基础医学课程整合教学改革［J］.南京中医药大学学报:社会科学版，2010，11(2):90-91.

［4］ 席焕久，秦书俭，李红玉，等.“以器官系统为中心”医学基础课程模式改革研究［J］.医学教育，2003，(5):1-5.

［5］ 王欣，尹维刚.基于培养学生综合能力的临床医学教学改革［J］.宁波大学学报，2011，33(6)，103-105.

［6］ 苏博，刘鉴汶.高等医学教育学［M］.北京:北京人民医学出版社，2004.