唐浩 周一新译

（北京积水潭医院矫形骨科，北京100035）

假体周围关节感染是下肢关节（髋和膝）置换术后最具挑战性的常见并发症之一。学者们提出了各种不同的定义，但没有一种得到广泛的支持，甚至一些定义之间相互矛盾，以致目前尚无一套公认的针对假体周围感染的诊断标准。鉴于此，肌肉与骨骼感染协会（Muscularskeletal Infection Society,MSIS）召集一组专家深入分析了现有证据，并在此基础上对假体周围关节感染作出新的定义。

第21届MSIS年会于2011年8月4日召开。此前半年间，MSIS的执行委员及一组对此领域感兴趣的专家通过电子邮件对已发表的假体周围关节感染的相关临床数据进行讨论，提出假体周围感染的新定义，即诊断假体周围感染的“金标准”，并能够被广大医师、监测机构（包括疾病控制中心，临床医学杂志以及医法鉴定中心）等相关人群所接受，并于第21届MSIS年会的会前会上被提出。专家组认为，即便假体周围关节存在一些低度感染（如：痤疮丙酸杆菌感染）的明确表现，仍可能不完全符合诊断标准；临床医师可依据新定义进行准确的诊断和恰当的治疗；依此定义可以提高各研究间的一致性，并可提高临床证据的质量。

1 假体周围关节感染的定义

符合以下标准，假体周围关节感染明确存在。

①存在与假体相通的窦道；或

②受累人工关节的2处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体；或

③满足以下6条中4条：

·红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）或C反应蛋白（C-reactionprotein,CRP）水平升高，

·滑膜白细胞计数升高，

·滑膜中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophil,PMN）百分比升高，

·受累关节出现化脓表现，

·假体周围组织或关节液标本中1次培养分离出微生物，

·400倍放大率下，假体周围组织的病理学分析在5个高倍镜视野下发现＞5个中心粒细胞。

若满足标准③中少于4条，假体周围关节感染可能存在。

2 各指标的具体说明

2.1 微生物检查

从假体周围组织或液体中获得具有代表性的标本用于培养很重要。为减少污染的风险，每个标本都应使用单独的无菌器材进行取样。由于基因种类诊断尚未在临床中广泛开展，微生物表型的鉴定应根据表型上的类似之处并结合体外抗生素易感性实验来确定。我们建议取3～5个假体周围组织标本进行需氧和厌氧环境培养。真菌和分支杆菌培养不作为常规检查，而应在高危情况下选择性进行。培养所需时间标准尚未统一。分离得到单一低毒性病原体（如凝固酶阴性的金黄色葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，或者棒状杆菌）并缺乏其他标准时，认为假体周围关节感染不确切；分离得到单一高毒性菌株（如金黄色葡萄球菌）并缺乏其他标准时，认为假体关节周围感染可能存在。近年来的证据表明，一些临床检查（如假体周围组织或液体的革兰氏染色）对假体周围关节感染的诊断并不敏感。

2.2 血浆检查

根据文献报道，ESR＞30mm/h以及CRP＞10mg/L被认为水平升高。需要注意的是，这些指标在不同实验室之间存在差异，且受年龄、性别，以及全身合并症的影响。有报道表明，这些指标在术后30～60 d左右都会持续较高水平。

2.3 滑液检查

多项研究报道滑液白细胞计数以及PMN%的鉴别标准：慢性感染的膝关节置换患者中滑液白细胞计数以及PMN%分别在1100～4000/μl和64%～90%；急性感染患者则显著升高，分别约20000/μl和89%。急性感染被定义为术后或症状开始后3个月内发生的感染。髋关节感染后的滑液细胞计数和PMN%尚无明确的参考值，一项研究提出感染髋关节中以滑液白细胞升高达3000/μl，PMN%升高达80%为标准。这些研究均未包括潜在的炎症性关节病和相关疾病。目前的研究正努力为患者提供更加确切的阈值。

2.4 组织学检查

传统上是由受过专门训练的病理医师查找假体周围组织中的中性粒细胞，组织学检查结果可能依赖于操作者，外科医师必须确保病理医师的标准与假体周围关节感染的诊断标准相一致。当检查中性粒细胞时，组织病理医师应忽略包裹在表面纤维蛋白中以及附着于内膜或小静脉上的中性粒细胞；当遇到中性粒细胞计数可能会升高的情况时（如近期发生的假体周围骨折，或炎症性关节病），对检查结果的分析应非常谨慎。

3 未来展望

我们依据目前文献中已发表的临床证据提出了假体周围关节感染的新定义。目前仍有很多其他检查正在接受评估，包括关节滑液中的CRP检查、滑膜白细胞酯酶、取出假体的超声波细菌降解法，以及分子技术（如PCR）和其他标志分子（如IL-6）。随着其他检查和技术获得证实并广泛应用，当前提出的定义可能需要进一步修正。