王星宇

（首都经济贸易大学 劳动经济学院，中国 北京 100026）

随着中国医疗体制改革的逐渐深化和社会人口老龄化程度的不断提高，在中国建立和完善社区医疗保健体制迫在眉睫，尤其需要从成功实现“高质量、广覆盖”社区医疗的发达国家吸收经验。在世界范围内，日本作为完善的社区医疗保健体制的代表国家，在建立和完善其社区医疗的过程中积累了大量的经验，值得我们借鉴。

1 日本社区医疗保健体系概述

日本实行由中央政府的厚生劳动省主导、各级地方政府积极参与的医疗卫生体系，各个市町村的社区都有完备的社区医疗保健体系，社区居民可以在社区中得到全科治疗、日常保健、老年介护等服务，乃至偏远地区也被覆盖在社区医疗保健的体系之中。

1.1 全科治疗

在日本从事社区医疗，专、全科医师区分不明显，1万人以下的社区绝大多数医生是全科医生；1万人以上的社区会在拥有全科医生的基础上再配备相当数量的专科医生从事社区卫生服务。在交通便利地区，各种细小专科医院配备齐全，专科网点星罗棋布、合理配置,或者专科诊所聚集在一起开业,提供专业水平的全科医疗及高水平的社区医疗服务。居民可以足不出户便享受到便捷而高质量的医疗服务。

1.2 日常保健

日本的医疗体系与保健体系既相互联系又相互独立，分布在各个社区的保健所是日本的特色之一。保健所为疾病预防、健康促进、环境卫生、公共卫生活动的重要机构，主要承担地域保健相关知识的普及和促进工作。保健所的保健师主要从事保健所内其它职种的协助，难病、结核、感染症对策等专门保健服务，参与制定保健计划,进行相关部门协调，参与健康危机管理以及对住民进行有关的支援等。

1.3 老年介护

老年介护制度（亦称“护理保险制度”）同样是日本医疗保健体系中的重要构成部分，其职能主要依靠社区实现。年满65岁且按时交纳医疗保险费的老人，在需要介护服务时，个人必须先向市町村提出书面申请,市町村在听取直接与该老人经常接触的社区医生意见的基础上,派调查员前往老人家中调查健康状况。若符合介护条件，将派专业人员上门为老人制定介护计划并通过社区提供服务，个人只需承担全部费用的10%左右。

1.4 偏远地区的社区医疗

对于一些偏远山区和欠发达地区，日本通过各个地方政府建立日本自治医科大学，由政府承担在校生所有的学习和生活费用，要求学生毕业后服从卫生行政部门的分配，在偏远地区义务服务9年。虽然大部分毕业生在义务服务期满后回到大城市成为专科医生，但这种制度仍然很大程度上缓解了偏远地区医疗资源紧缺的情况，部分毕业生在义务期满后依旧留在当地从事社区医疗服务。

2 我国社区医疗的现状和问题

我国目前仅在一些经济发展水平较高的城市社区中配备有社区基层医疗机构，农村地区的医疗水平更是十分稀缺，各地的基础医疗保健都无法满足人民日益增长的公共卫生需求。具体而言，我国目前的社区基层医疗主要存在以下问题：

2.1 全科医生紧缺，医疗人员队伍结构难以与社区医疗体系相匹配

从中国对医学人才的培养机制和各大医院的需求来看，医学生愈来愈向专科细分的方向发展。我们拥有许多在专业间断领域有很高造诣的医学博士，却急缺能够服务于基层社区医疗服务的全科医生。然而这与中国当前的现实需求相悖，大量的基层全科医生紧缺，导致社区医疗人员队伍的不完善，使得居民在遇到非疑难杂症的普通疾病时仍需到大型医院就诊，造成了医疗资源的紧缺和不合理配置，同时造成了医疗体系中医务人员队伍的畸形。

2.2 患者过分依赖大型综合医院，对社区医疗机构缺乏信任

由于社区医务人员的配置问题，社区居民往往对社区的医疗保健服务质量缺乏足够的信任，即便只是普通的头疼脑热也更倾向于去大型医院就医，使得就医的机会成本增加，医疗资源紧缺，从而从客观方面造成了“看病难，看病贵”的局面，而社区医疗机构因患者的缺乏和不信任而更加难以生存和发展。据北京市调查，73.5%的受访者不知道自己所在社区的基层医疗服务机构的具体位置，82%的受访者在知道社区医疗机构的存在的前提下，依旧不会选择在社区就医。

2.3 各地政府对其重视不够，缺少必要的财政支持

改革开放三十余年来，中国的经济一直处于高速发展的阶段，大部分地方政府也一直将主要财力用于进行经济建设，对科教文卫事业的发展一直未予以足够的重视，财政支持力度不大。近年来，随着医疗体制改革的深入，各地政府对医疗保健的投入有所增加，但大多用于改善大型医院的医疗条件，对社区医疗保健机构鲜有涉及。缺乏必要的财政支持，社区医疗保健机构便无法及时更新医疗器械，培训医务人员，改善就医环境，从而无法从根本上改变社区医疗的困境。

3 完善我国社区医疗保健体系的思路

3.1 重视全科医生的培养，鼓励医科毕业生到社区工作

相关部门可参考国家对师范类高校中“免费师范生”的培养模式，建立与之类似的“免费医学生”制度。国家可减免贫困地区生源的医学生在校期间的学习、生活费用，而这些学生毕业后必须回到生源地作为基层社区医生服务满一定期限；或参考“大学生村官”的做法，毕业后自愿去社区从事基层医疗保健服务工作的医学生，政府在之后的深造、择业、考取公务员等方面予以一定程度的优惠政策，达到激励的目的。

3.2 重视康复和家庭医疗服务，引导患者小病居家治疗

社区医疗保健机构应根据社区居民的实际需要，强化自身的保健功能，特别是作为“居家养老”、幼儿免疫、日常保健的辅助机构，可发挥较大作用；与此同时，应在社区医疗机构中配备有一定数量和质量的全科医生，在社区范围内做广泛宣传，逐步引导社区居民“小病不出门”，在社区进行治疗，节约人力物力和各方成本。

3.3 要求地方卫生行政部门主导设立相关社区医疗机构，并从财政上予以重视

各地政府应先摸清当地目前社区医疗保健机构的基本概况，在还没有被社区医疗所覆盖的社区先建立基础医疗保健机构，争取做到一步到位，设立完善的社区医疗体系；对已有社区医院（诊所）的社区加大财政投入，改善医疗条件，提高医疗水平，加大对社区医疗的宣传，并对辖区内所有的社区基层医疗机构进行统一管理，定期评选出先进单位予以表彰。

4 借鉴日本社区医疗经验的意义

4.1 体系社会医疗的社会公平性目标和广覆盖原则

社区医疗具有成本低、网点广等优势，如果运行得当，可在城市化和老龄化进程中发挥至关重要的作用。首先，在城市化进程中，将有大量的农民（工）及外来务工人员被纳入城市体系中来。而这部分人口在短时间内无法拥有完善的社会医疗保险，从而造成就医困难的问题。如果我们可以借鉴日本社区医疗的模式，扩大覆盖，提升质量，则可以在社区中解决外来人员的医疗需求，维护社会稳定，体现公平正义。其次，在人口老龄化不断加剧的形势之下，社区医疗保健体系的建立健全，可以有效减轻大型医院老年医疗保健的负担，为居民实现“居家养老”提供切实可行的硬件支持。

4.2 改革当前医疗保健服务体系，实现医疗资源的优化配置

我国当前的医疗体系较为畸形，即大医院医疗资源紧张，而基层医疗保健体系又不健全，根本无法满足人民日益增长的医疗保健需求。如果能够成功借鉴日本的社区医疗保障模式，将社区医疗保健服务发展成为国民医疗体系中的坚实基础，则可以充分利用医学人才，大大缓解当前大型医院医疗资源紧缺、国民日常医疗保健需求得不到满足的问题。

4.3 建立社区卫生服务中心、社区居民和医疗保险三方良好的运行和补偿机制

当以日本的经验为基础，结合我国实际国情，建立和完善社区医疗保健体系之后，社区卫生服务中心、社区居民和医疗保险将形成一个有机的整体，步入良性循环的运行轨道。居民有医疗保健的需求之后，将首先在社区医疗保健机构得到处理，其中大概有70%的问题可以在社区范围内解决；如果社区卫生服务中心无法解决，则转移至大型医院，有针对性的进行救治，发挥社会医疗保险的作用。这样必将极大的改观我国目前的社会医疗状况，为医疗改革提供一个切实可行的改革方案。

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