李崇爽 李芬

（1、厦门大学经济学院 福建 厦门 3610052、武汉冶金管理干部学院 湖北 武汉 430081）

一、引言

随着我国医疗改革的逐步推进，农村医疗改革成为了第三轮医疗改革的主要着力点。考虑到人们的就医行为是医疗卫生和医疗保障制度发生、发展、变化的根本动因，我们通过了解闽北地区农村居民利用医疗服务的行为模式，明确农村居民的就医需求，从而能够有针对性地对农村医疗卫生领域的改革和完善提出优化建议。因此，秉着由表及里、探求实质的原则，我们选取具代表性的闽北地区农村居民为调查对象，在实地调查的基础上，采用对各市卫生局进行采访、对乡镇卫生机构进行面访、对农村居民进行问卷的三级调查方式，调查闽北地区的农村卫生机构的医疗状况，描述农村居民就医行为。以农村居民“去哪里就医”为切入点探讨农村居民的就医行为及影响因素并得出结论。

二、数据及样本特征

本次研究的数据来源于在闽北地区进行的问卷调查。首先采取分类抽样的方式从闽北地区南平市辖一区四市五县中抽取三个地区，再从这三个地区中采用简单随机抽样分别抽取调查两个乡镇，在所抽取的六个乡镇中，以入户调查方式，通过自填问卷方式完成问卷。

农村居民医疗就医行为除了与年龄、性别、学历、收入及职业息息相关外，也与其他因素相关，譬如卫生机构的医疗条件、农村居民的疾病类型以及就医的便利程度。我们从影响农村居民就医行为的多个方面，设计了比较全面的统计指标体系，并有意选择了居住在农村的受访者进行调查，希望能够探究农村居民就医行为的真实情况。

问卷采用自填形式，最后统计得出发放问卷数量为658份，回收数量为658份，回收率为100%。在受访者资料部分有效问卷量为644份，有效率是97.87%。男性调查对象为318人，占49.38%；女性调查对象为326人，占50.62%。受访者样本特征图如图1—4所示。

三、分析与结果

图1 各年龄人数所占比例

图2 不同学历人数所占比例

图3 不同家庭年收入所占比例

图4 不同职业人数所占比例

表1 特征根和方差贡献率表

得到样本具体的分布情况后，我们首先对数据进行了信效度分析，系数（Cronbach Alpha Coefficient）在 0.697至 0.835之间，表现出较高的内部一致性；KMO值大于0.5，说明适合使用因子分析。同时，Bartlett球型卡方值为1213.424，自由度为28，实际显著性为0.000，达到显著水准，表明母群体的相关矩阵间有共同因素存在，适合进行因子分析。另外，Bartlett球型检验的P＜0.001，说明因子的相关系数矩阵非单位矩阵，能够提取最少的因子同时又能解释大部分的方差，即信效度可以进行因子分析。

1、因子分析

对问卷中五个选项“很重要，重要，一般，不重要，很不重要”分别赋值为2，1，0，-1，-2。并对所赋值进行标准化，采用极差标准化的方法：

用标准化后的数据进行因子分析。x1，x2，x3，x4，x5，x6分别为“去哪个医院方便，所得疾病的严重程度，成年人还是孩子得病；医保报销比例；医院是否有医保；医疗设施完善程度；医务人员水平高低；医务人员服务态度”。

利用spss进行因子分析，得到特征根和方差贡献率表（见表1）。

选取前3个特征根，其累计方差贡献率为77.54%，能代表原数据较多的信息。选择最小方差法进行因子旋转。特征根与方差贡献率表和旋转后的矩阵如表2所示。

表2 旋转后的因子载荷阵

从表2中可以发现对于第一个公共因子，在x4，x5，x6上有较大的载荷，这3个变量相关性较强，可以归为一类，记为医院因子。第二个公共因子在x2，x3上有较大的载荷，可以归为一类，记为医保因子。第三个公共因子只在x1上有较大的载荷，将x1记为距离因子。

2、交叉分析

为了准确分析三个主要因子对农村居民就医行为的影响，我们分别对三个因子与农村居民到卫生院就医的频率进行交叉分析。

（1）医院因子对就医行为的影响。医院因子包括卫生院设备状况、就医环境、卫生院医生业务水平及服务态度等能反映卫生院基本情况的因素。分别对每个因素与农村居民到乡镇卫生就医的频率进行评价交叉制表，并画出条形图。其中，农村居民到乡镇卫生机构就医频率与对卫生院设备评价如图5所示。

图5 农村居民到乡镇卫生机构就医频率与对卫生院设备评价

图6 农村居民到乡镇卫生机构就医频率与卫生院医务人员服务态度评价

图7 农村居民到乡镇卫生机构就医频率与对卫生院医生水平评价

从图5可看出，随着对乡镇卫生机构设备评价中满意及非常满意的评价所占比率的增加，农村居民到乡镇卫生机构就医的频率明显增加。此外，农村居民对于乡镇卫生机构的设备评价一般的比率所占最大，说明目前乡镇卫生机构的医疗设备还无法满足农村居民的需求。

农村居民到乡镇卫生机构就医频率与卫生院医务人员服务态度评价如图6所示。

从图6可看出，农村居民到乡镇卫生机构就诊的频率主要集中在很少去和有时去，可以看出农村居民对于乡镇卫生机构的满意程度不高。在“经常去”这个选项中，“很差”和“差”几乎不占比率，且随着对医务人员服务态度评价的增高，农村居民到乡镇卫生机构的频率提高，说明农村居民很重视乡镇卫生机构医务人员的服务态度。

农村居民到乡镇卫生机构就医频率与对卫生院医生水平评价如图7所示。

从图7可看出，随着农村居民到乡镇卫生机构就医频率的增加，其对乡镇卫生机构医生医疗水平评价出现“差”的评价的比例有明显减少，因此可以看出，农村居民选择乡镇卫生机构与否和农村居民对其医生医疗水平的评价有较强的相关度，乡镇卫生机构医生医疗水平对农村居民的就医行为有较为显著的影响。此外，农村居民对于乡镇卫生机构医生医疗水平评价中一般的比率所占最大，乡镇卫生机构人才缺乏的问题也亟待解决。

农村居民到乡镇卫生机构就医频率与卫生院卫生环境评价如图8所示。

图8 农村居民到乡镇卫生机构就医频率与卫生院卫生环境评价

从图8可看出，在对于乡镇卫生机构卫生环境的评价中，“差”与“很差”所占的比例较高，说明乡镇卫生机构在医疗卫生环境建设方面做得不足。随着村民到乡镇卫生机构就医频率增加的同时对乡镇卫生机构卫生环境评价出现“差”的评价的比例有明显减少，可以看出村民选择乡镇卫生机构与否和村民对其卫生环境的评价有较强的相关度，卫生环境对于乡镇卫生机构的发展也起到较为重要的作用。

图9 农村居民到乡镇卫生机构就医频率与其参保类型

图10 农村居民对就医便利程度的重要性评价比例

（2）医保因子对就医行为的影响。根据对地方政府官员的访谈及查阅相关资料表明，在农村居民参与了新型农村合作医疗的情况下，村民在就医时选择乡镇卫生机构就医所报销的比例高于选择其他类型医院就医的比例，故选取“是否参加了医保”和“到乡镇卫生机构的就医频率”进行交叉分析。新农合对于农村居民选择乡镇卫生机构就医的影响如图9所示。可以看出，农村居民极大部分人都参与了新型农村合作医疗，在“到乡镇卫生机构就医频率”的四个类别中参与了新农合的所占的比例都是最高的，说明了新型农村合作医疗制度的建设对农村居民的就医行为具有决定性的影响。但是从图中也可以看出，比例提高的幅度并不大，这可能也与乡镇卫生机构的建设不完善有关。当前的乡镇卫生机构或许还不能满足村民的需求，政府应当在推进和完善新型农村合作医疗的同时，提高乡镇卫生机构的医疗水平和服务质量。

（3）距离因子对就医行为的影响。农村居民对就医便利程度的重要性评价比例如图10所示。

从图10可看出，对于农村居民来说去医院的便利程度影响着他们的就医行为，33%的人认为去医院的方便程度很重要，31%的人认为重要，24%的人认为一般，11%的人认为不重要。

3、相应分析

对问卷中采集的数据，我们抽取出两组变量进行赋值后再进行相应分析。两组变量分别是患病类型与就医地点。第一组变量是常见疾病、重大疾病、急性病或受伤、模糊疾病，其中模糊疾病是指患者并不知晓具体得的是哪种疾病，赋值分别为1、2、3、4；第二组变量是村卫生所、乡镇卫生院、县市级医院、自己买药处理、其他，赋值分别为 1、2、3、4、5。分析结果如表 3 所示。

表3 农村居民患病类型与就医地点

从表3可看出，村民患常见疾病时更倾向于村卫生所，患重大疾病与急性病或受伤时倾向于县市级医院，在患模糊疾病时，村民选择村卫生所、乡镇卫生院和县市级医院的比率相差不大，而只是在感觉身体不舒服时，村民更倾向于自己买药处理。

四、结论与对策

通过这一次的研究调查，综合访谈情况和问卷分析，我们可以得出以下结论：影响农村居民就医行为的主要因素包括医疗条件、疾病类型、就医便利程度及医疗保险等。医疗条件对就医行为的影响主要表现在医生医疗水平与医院卫生环境水平上；疾病类型对就医行为的影响则表现在患重大疾病、急性病或受伤以及家中幼儿得病时，居民就越愿意选择县市级医院，而患常见疾病时更倾向于村卫生所或乡镇卫生院；就医便利程度对就医行为的影响表现在住所距离医院的距离及交通便利程度上；农村居民参加何种医疗保险对其就医行为也有较大影响，参加了新型农村合作医疗保险的居民会更愿意到有该医疗保险定点的乡镇卫生院就医。

针对出现的这些问题，我们提出了以下对策。

1、增加财政拨款，加强基础设施建设，优化农村医疗资源配置

一方面，地方政府应依法按照国家的相关政策逐步增加对农村医疗卫生的投入，并且增涨幅度可逐渐增大；另一方面，国家和省市也应加大转移支付的力度，将农村医疗卫生事业划入政府重点保障的范畴，保障农村医疗机构对医疗用房、医疗设备的配备与更新的需求，保证药品储备的充足与全面。

2、建立与完善农村卫生技术人员人才激励机制与保障机制

譬如对自愿到乡镇卫生机构特别是边远地区工作的医学院校大、中专毕业生给予上浮工资，并给予选送进修等优惠待遇；对能在乡镇卫生机构连续工作很多年的卫生技术人员给予奖励；经常评选表彰先进乡镇卫生机构、优秀乡镇卫生技术人员和乡村医生等。还可建立农村卫生技术人员培训制度，各个乡镇政府医疗卫生机构可采取与省内外医学院校联合办学，或委托医学院校定向培养等形式，多渠道培养乡镇卫生机构卫生技术人员和乡村医生，重点为边远偏僻乡镇卫生机构和缺乏乡村医生的行政村培养适用型乡土卫生人才。以此提高乡镇卫生机构的医疗水平，解决人才缺乏的问题。农村医务人员报酬偏低是人才流失的最主要原因。要想留住人才，就需要提高卫生技术人员的薪酬，改善医务人员的生活质量。此外，农村医疗机构中很多在职医务人员并不是正式的乡村医生，目前严格的医疗制度使许多医务人员转正困难，以致其中很多人选择辞职，使得本来就缺乏医疗人才的乡村医疗卫生体系更加不堪一击。因此，农村医务人员的转正标准应该因地制宜与城市有所区别。

完善农村医疗保险服务体系，提高农村医保的覆盖率，并尽快实现村卫生所的医疗保险定点服务体系。

通过数据分析可知，农村居民更愿意到有医保定点的乡镇卫生院看病，这是因为“新农合”医疗保险能够为其报销一大部分的医药费用。同时，具有医疗保险定点服务的村卫生所可以让农村居民“小病不出村，大病不出镇”。

[1]郭赞：我国农村医疗保障现状分析[J].沈阳工程学院学报（社会科学版），2005（2）.

[2]武亚男、任秀杰：江苏农民就医现状研究[J].农村经济与科技，2009（7）.

[3]关瑞祺、刘伟平、卢素兰：福州市新型农村合作医疗制度下农民就医行为研究[J].福建论坛（人文社会科学版），2012（2）.

[4]邢海燕、沈毅赵、华娟、俞敏：农村居民就医行为及其影响因素的对应分析[J].中国农村卫生事业管理，2002，22（5）.