蔡幸健 钱锐 肖诗梁 刘振逾 周建国 朱道信

髋臼骨折为高能量损伤所致，属于关节内骨折。髋臼骨折的诊断及手术治疗对于大多数骨科医生来说仍然具有挑战性。移位的髋臼骨折由于位置较深，解剖复杂，手术显露困难，复位困难，容易造成髋关节的创伤性关节炎。因此，有移位髋臼骨折的治疗原则是解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼。我院自2000年11 月~2009 年12 月采用手术治疗髋臼骨折45 例，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45 例，男32 例，女13 例，年龄21~60 岁，平均33.5 岁，交通伤38 例，坠落伤7 例。

1.2 骨折分型

入院后患者常规摄骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位X线片，部分患者加做CT 及三维CT 检查。根据Letournel-Judet 分型进行分类，后壁骨折20 例，双柱骨折7 例，横断伴后壁骨折3 例，后柱并后壁骨折4 例，后柱骨折2 例，前柱骨折6 例，T形骨折3例，其中合并髋关节后脱位15 例，中心性脱位8 例，坐骨神经损伤4 例。

1.3 治疗方法

髋关节后脱位者，入院后立即行闭合复位。所有患者入院后即行股骨髁上骨牵引，有利于术中复位。在受伤后4~9 天进行手术。手术入路：kocher-langenbeck 入路30 例，髂腹股沟入路11 例，前后联合入路4 例。复位固定：熟练使用骨盆髋臼复位器械整复骨折，尽量做到解剖复位后，用3.5mm系列的骨盆重建钢板及拉力螺丝钉固定。

1.4 术后伤口常规放置1~2 根负压引流管引流48 小时；髂腹股沟入路要放置2 根引流管，1 根在髂窝，另1 根在耻骨后间隙。术后患肢置于屈髋屈膝位，1 周CPM 被动活动关节，2 周后主动伸屈髋关节，4 周后扶双拐下地，8 周后部分负重，12 周后负重行走。

2 结果

复位按Matta[1]标准，解剖复位28 例，满意复位15 例，不满意复位2 例，随访6~57 个月，平均随访28.4 个月。根据改良merle d’Aubigne 和Postel 的髋臼骨折临床结果评分标准[2]，优14 例，良20 例，一般7 例，差4 例，优良率为75.5%。术前有坐骨神经损伤症状者4 例，术中探察见神经水肿，未见神经断裂，均为骨折脱位造成坐骨神经牵拉或急性挫伤，予复位固定,营养神经处理，坐骨神经功能完全恢复，时间0.5〈2 年；术后并发症：创伤性关节炎5 例；异位骨化4 例，按照Brooker 分类，Ⅰ级3例，Ⅱ级1 例；本组无死亡和感染发生，无血管损伤发生，亦无不愈合及假关节形成。

典型病例分析：

患者王秀英，女性，47 岁，因高处坠落致右髋部剧烈疼痛伴活动受限6 小时急诊入院，入院后行摄骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位X 线片（见图1a、2a、3a），同时行骨盆CT 检查（图4a、4b）。根据Letournel-Judet 分型为复杂骨折：横断伴后壁骨折。术前行股骨髁上骨牵引，加强支持治疗，制订手术方案，进行手术前的准备，入院后第7 天行手术切口复位固定。手术入路采用kocher-langenbeck 入路充分显露髋臼后柱、后壁，使用骨盆髋臼复位器械整复骨折，尽量做到解剖复位后，用3.5mm 系列的骨盆重建钢板及拉力螺丝钉固定。术后复查摄骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位X 线片（见图1b、2b、3b）。术后患肢置于屈髋屈膝位，1 周CPM被动活动关节，2 周后主动伸屈髋关节，4 周后扶双拐下地，8 周后部分负重，12 周后负重行走。

图1a 术前骨盆正位片，示右侧髋臼横断加后壁骨折；图1b 术后骨盆正位片，示右侧髋臼骨折断端复位良好，内固定位置满意

图2a 术前髂骨斜位片，示右侧髋臼横断加后壁骨折；图2b 术后髂骨斜位片，示右侧髋臼骨折断端复位良好，内固定位置满意

图3a 术前闭孔斜位片，示右侧髋臼横断加后壁骨折；图3b 术后闭孔斜位片，示右侧髋臼骨折断端复位良好，内固定位置满意

图4a、4b 术前骨盆CT 示右侧髋臼横断加后壁骨折

3 讨论

3.1 髋臼骨折的术前影像学检查及诊断分型

髋臼骨折的诊断在以往常较困难，而诊断不清则导致对骨折分型错误，进而影响手术入路选择和骨折复位固定。髋臼骨折，常规应拍摄4 张X 线平片：骨盆前后位，患髋前后位以及髂骨斜位和闭孔斜位片和正常髋骨的15 层CT扫描片[3]，有条件可行CT 三维重建。通过患髋标准前后位、闭孔斜位、髂骨斜位的仔细分析，我们能获得髋臼骨折线的走行、涉及部位、移位大小等大部分信息，并可作出较准确分型，从而确定手术指征，选择恰当手术入路，估计手术复位及固定难度，并对预后做出初步判断。从骶髂关节近侧至耻骨联合15 层平扫片能获得骶髂部、髂骨翼、髋臼顶、关节面及间隙、股骨头等清晰影像，同时可以了解精确的骨折线，关节内游离体及边缘压缩骨折，对平片做出全面补充，使术前能考虑到手术需处理的各个细节，为手术成功创造条件。通过平片及轴向CT 的仔细分析，即能显示骨折有关的各种信息，有条件医院可行三维重建CT 检查，它能进一步提供空间形态。本组后期病例均行了三维重建CT 检查。

3.2 手术时机的选择

髋臼周围的软组织结构丰富又复杂，血液循环丰富，如果不及时处理，伤后短时间内很容易形成骨痂及畸形愈合，在术中很难辨认骨折处，更难辨认骨折块在三维方向上的旋转情况，从而使手术复位和固定的难度增大，出血增多。一般认为髋臼骨折的最佳手术时机为伤后4~7 天[4]，本组病例均在伤后4~9 天施行手术，因为此时患者的病情已初步稳定，骨盆内损伤创面出血已经基本停止，手术时出血少。

3.3 手术指征

骨折移位＞3mm；合并股骨头脱位或半脱位；关节内游离骨块；CT 示后壁骨折＞40%；移位骨折累及臼顶（Matta 顶弧角标准）；无骨质疏松[5]。

3.4 手术入路选择

没有一个理想的手术入路适应所有的髋臼骨折。由于髋臼的解剖特点，使其不同部位的暴露需要不同的入路，如果手术入路选择不当，则可能无法对骨折进行复位和固定。术前要全面仔细地分析患者的X 线片、CT 片及可能的三维CT 扫描片，在此基础上做出正确的分型，再做出恰当的入路选择。一般来说，骨折类型是选择入路的基础：后壁骨折、后柱骨折及后柱伴后壁骨折，选择后方的Kocher-Langenbeck 入路；前壁骨折、前柱骨折及前方伴后方半横形骨折，需要选择前方的髂腹股沟入路；对于横断骨折，大部分可选用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折线高且移位大时，可选髂腹股沟入路；对于横断伴后壁骨折，大部分可选用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折线高且移位大时，可选前后联合入路；对于T 形骨折和双柱骨折则进行具体分析，每一种入路都可能被选择，大部分T 形骨折可经Kocher-Langenbeck 入路完成，大部分双柱骨折可经髂腹股沟入路完成[3,6]。一般要求术前尽量做好影像学分析和术前计划，判断骨折的位置及术中复位的难易，尽量使用单一的手术切口完成手术，减小手术二次创伤，单切口显露及复位困难再考虑联合入路。本组45 例患者选择Kocher-Langenbeck 入路30 例，髂腹股沟入路11 例，前后联合入路4 例。

3.5 复位与固定

复位和固定是髋臼骨折手术中最复杂、最困难的环节。由于髋臼部位的解剖结构独特，所以在复位的概念和方法上也不同，不但需要专用的骨盆髋臼复位器械和内固定物，还需要操作者之间的熟练配合。按手术入路显露骨折后，检查所有骨折块并确定骨折类型，清理骨折端及关节内游离骨块，当复位困难时，将带T 形手柄的螺纹钉拧入大粗隆及坐骨结节可牵拉股骨头和控制骨折端的旋转。对于关节面尤其是负重区的关节面要尽可能的解剖复位。对存在负重区软骨下骨压缩的患者，将骨软骨块撬起并植骨后恢复关节面的完整。对于有软组织附着的后壁骨折块尽量不游离，以保护其血液供应。对于移位大的骨折，可用两枚皮质骨螺钉在骨折两端分别旋入，再用骨盆复位钳进行复位。必须纠正骨折的旋转移位：如前柱和后柱的旋转移位均必须纠正，否则将难以获得髋臼关节面的解剖复位。对髋臼粉碎骨折，如横形伴后壁或双柱骨折的，须先复位不粉碎的或简单骨折的部分，再复位粉碎较重的部分。在获得满意复位后，选择合适的3.5mm 系列的骨盆重建钢板进行固定。后柱骨折的钢板远端应尽可能固定在坐骨结节上，近端固定在髂骨翼厚实部位。对于前柱骨折，钢板可沿骨盆入口缘进行塑形和固定，螺丝钉的方向应尽可能与四边体平行，以免进入关节[7,8]。复位固定完毕后检查髋关节活动，体会有无弹响或阻挡感，同时使用C 臂X线机多方位透视，判断内固定螺钉是否进入关节内同时从各个方向观察骨折复位情况。

3.6 术后并发症的预防

异位骨化、创伤性关节炎是髋臼骨折手术后的主要并发症，本组病例手术后出现创伤性关节炎5 例、异位骨化4 例。朱仕文[9]等认为可能导致创伤性关节炎发生的因素有：骨折复位不良；股骨头软骨损伤；螺丝钉进入关节内；合并髋关节脱位或股骨头骨折；术前存在骨性关节炎，感染。本组创伤性关节炎5 例，均为骨折复位不良引起，因此我们认为手术中力争达到骨折解剖复位，以减少创伤性关节炎的发生；局部血肿是形成骨化性肌炎的基础，骨膜成骨活性介质通过血肿弥散易导致骨化发生，早期快速复位、制动、减少组织的二次损伤，术中彻底止血，手术后充分引流，预防血肿形成，术后适当使用脱水剂以及激素抑制早期的炎性反应和局部肿胀，以上这些措施能有效防止异位骨化。本组病人常规术后口服吲哚美辛，25mg/次，3 次/d，以防止异位骨化的发生，但是仍出现异位骨化4 例，主要发生在采用Kocher-Langenbeck入路以及前后联合入路者。Matta 认为髂腹股沟入路剥离髂骨翼上的肌肉最少，术后恢复快，异位骨化率低，因此该入路越来越受到重视。

[1] Matta JM. Fracture of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively with in three week after the injury.J Bone Joint Surg（AM）,1996,78:1632.

[2] O lson SaMatta .M. Surgical treament of acetabulum fracture In Browner BD,Jupiter JB,Levine AM,et al.Skeletal trauma 2ed Singa-pore Harcourt publisher,1998,1196.

[3] 荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2005：850-872.

[4] 吴新宝，王满宜，荣国威.髋臼骨折并移位的手术治疗.中华外科杂志，1999，8：478-480.

[5] 孙俊英，唐天驷，洪天禄，等.髋臼后壁骨折的诊断和手术治疗.中华创伤杂志，1994，10：110.

[6] 朱仕文，王満宜，吴新宝，等.髋臼骨折手术并发症的预防.中华外科杂志，2003，5：342-345.

[7] Boraiah S,Ragsdale M,Achor T,et al.Open reduction internal fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures.J Orthop Trauma,2009,23（4）:243-248.

[8] George P'Pen'osA，Byron C，et a1.Surgically treated acetabular fractuees a single posterior approach with a follow-up of 2-10 years.Injury,2007,38（2）:334-343.

[9] 朱仕文，王満宜，吴新宝.选择恰当的手术入路治疗复合类型髋臼骨折.生物骨科材料与临床研究，2008，5（6）：31-33.