郭建，黄桂明，齐亮，陈平国，陈娟

（湘潭市第二人民医院中西医结合科，湖南湘潭411100）

前入路射频盘内热凝术联合后入路胶原酶盘外溶解术治疗颈椎间盘突出症的临床研究

郭建，黄桂明，齐亮，陈平国，陈娟

（湘潭市第二人民医院中西医结合科，湖南湘潭411100）

目的探讨前入路射频盘内热凝术联合后入路胶原酶盘外溶解术治疗颈椎间盘突出症的临床效果和安全性。方法颈椎间盘突出症患者92例，在C型臂引导下经皮穿刺至椎间盘靶点，分别进行前路射频盘内热凝术和后路胶原酶盘外溶解术。术后1周、1个月、3个月时采用视觉模拟评分法(VAS)及MacNab法进行疗效评价。结果术后1周、1个月、3个月VAS评分与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后1周、1个月、3个月优良率分别为69.6%、75.0%、78.3%，总有效率均不低于80.0%。结论前路射频盘内热凝术联合后路胶原酶盘外溶解术是治疗颈椎间盘突出症是一种安全有效的方法。

射频热凝术；胶原酶；椎间盘突出症

微创介入术由于具有创伤小、安全性高、治疗周期短、费用低廉等优点，现已成为颈椎间盘突出症的首选治疗方式[1]。胶原酶化学溶解术、射频热凝靶点消融术是目前较为先进、成熟的椎间盘突出微创治疗技术，具有创伤小、恢复快及对脊柱的稳定结构无破坏等优点。但目前两者联合运用治疗颈椎间盘突出症的报道较少，为扩大微创治疗颈椎间盘突出症的适应证、提高疗效。自2010年10月始，我科在C臂引导下应用前入路射频联合后入路胶原酶治疗颈椎间盘突出症，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年10月至2012年5月间在我院椎间盘治疗专科住院治疗的颈椎间盘突出症患者92例。其中男50例，女42例，年龄31～72岁，平均48岁。病史2个月～10年，平均1.5年。所有患者术前均有不同程度的颈肩部、头部疼痛、沉重、酸胀感，伴一侧或双侧上肢疼痛和麻木。并经颈椎CT或MRI检查显示存在不同程度的颈椎间盘突出，无椎管狭窄及严重的脊髓压迫等征象。

1.2 排除标准①经颈椎X线平片证实明显骨赘形成，符合临床诊断标准的颈椎管狭窄及后纵韧带钙化，椎体严重滑脱等颈椎不稳定；②有明显的脊髓病变症状，如四肢无力，走路“踩棉花感”等；③有严重心、脑、肾等基础疾病和不适合做微创介入治疗的其他急慢性疾病，如明显的出血倾向；④曾行外科手术或其他微创介入治疗(如髓核等离子成形术等)。

1.3 治疗方法

1.3.1 射频治疗采取椎间隙前侧方入路，患者仰位，颈肩部垫薄枕使头颈稍后伸，局麻后，于颈部健侧用手指在皮外推移分开气管和颈血管鞘，直至手指触及颈椎椎体侧前缘，以北琪公司生产的射频仪及配套的射频穿刺针在C型臂X光机透视下确定穿刺点，穿刺针经气管鞘和血管鞘之间进入责任椎间盘，到达突出物内，调节针尖方向及深度，使之处于椎间盘突出物位置。拨出针芯，打开射频机，置入射频电极，显示阻抗在130～250 Ω之间，分别给予高频电流及低频电流刺激，患者无异感或剧痛以及肌肉抽搐现象，说明毁损区内无感觉神经及运动神经存在。自60℃起开始行热凝治疗60 s，随后依次升高温度到70℃、80℃各治疗60 s；如无不适，再行90℃热凝3～4次，每次60 s，拔出电极并还纳针芯后，缓慢拔针并局部按压10～20 min，密切观察颈前组织状态。

1.3.2 胶原酶治疗射频治疗后，采用患侧椎旁后入路胶原酶溶解治疗。患者取患侧向上侧卧位，头部下垫一薄枕，颈部屈曲，充分暴露椎间孔及椎旁间隙。经C型臂X线透视定位病变椎间隙，常规消毒后铺巾，在所标记棘突旁开3～4 cm，局麻后以穿刺针垂直刺入皮肤直至针尖抵达关节突关节后外侧或椎板，将套在针体的穿刺深度标志物退至距皮肤l cm处。再将针尖退至皮下，向外5°角重新沿关节突关节外侧缘进针。当针尖刺到关节突关节前外侧出现注气阻力消失感，经C型臂证实穿刺针准确无误位于椎间孔内，表明穿刺成功。根据突出椎间盘数目依次重复上述操作，回吸无异常后连接注药导管，经导管注射1%利多卡因2 ml+曲安奈德1 ml进行脊麻实验。必要时可以欧乃派克造影剂证实未刺破硬脊膜。若无全脊髓麻醉征象，即可每间隙缓慢注射胶原酶600 U(用1 ml生理盐水稀释)。

1.3.3 术后处理患者术后侧卧位8 h，观察症状改善情况。并给予脱水、改善循环治疗，必要时行颈托制动，平均住院5～7 d。1个月内颈椎不能大范围活动，3个月内尽量不做重体力劳动，加强颈肩背肌群锻炼。

1.4 疗效评价疗效评定标准参考MacNab标准[2]：优：术后疼痛消失，活动无限制，可恢复正常的生活工作水平；良，偶有非神经根性疼痛，术前体征明显改善，可从事轻体力劳动，不需服用镇痛药物；可，症状和体征有些改善，但仍疼痛，活动受一定限制，偶需服用镇痛药物；差，仍有神经根性疼痛，症状和体征无改善。其中，优、良、可之和为有效率。差为无效率。在患者治疗后1周、1个月、3个月进行评定。

1.5 疼痛评分采用视觉疼痛评分比例尺(Visual analog scale，VAS)评分方案，疼痛程度记为0～10分，0为无疼痛，10为最剧烈疼痛，难以忍受。方法是画出一条10 cm的线段，0的一端为无痛，另一端为剧痛，让患者根据自己的感受，在线段的适当位置进行标记。在患者术后1周、1个月、3个月随访进行治疗效果评定。

1.6 统计学方法应用SPSS17.0统计软件包进行统计检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后不同时间点临床疗效变化在92例患者术后1周、1个月、3个月Macnab疗效优良率分别为69.6%、75.0%、78.3%，有效率分别为82.6%、84.8%、88.0%，疗效变化见表1。

表1 治疗后临床疗效比较(例)

2.2 治疗前后VAS评分结果92例患者治疗前、治疗后1周、1个月、3个月VAS评分分别为（6.54± 1.42）分、（2.87±1.35）分、（2.32±1.64）分、（1.89±1.57）分，分值逐渐降低。术后1周、1月及3个月时VAS评分与治疗前比较，差异均具有显著统计学意义(t值分别为18.729、21.080、17.98，均P＜0.01)。

2.3 术后不良反应所有患者均未见明显不良反应及血管、神经损伤与感染等并发症。

3 讨论

传统的颈椎间盘开放性手术发生神经、脊髓损伤的风险较大，而且术后恢复时间长，不易被患者所接受[3]。而椎间盘微创介入治疗是近年来兴起并在临床上得到广泛应用的技术，主要包括有经皮穿刺椎间盘切吸术、胶原酶髓核溶解术、医用臭氧注射、射频热凝术等。随看介入技术的发展，现在大多数颈椎间盘突出症患者可通过微创的方法得到良好的治疗。临床医生越来越重视各种微创手术方法在椎间盘突出症治疗方面显现出的优势[4]。但单一微创技术适应证，存在一定的缺陷。联合性微创介入在近几年内兴起，可以部分克服单纯性微创介入治疗方法的单一性，扩大微创介入的适应证，尤其是对纤维环破裂、椎间盘突出椎管较多者有重要意义，同时可以降低远期复发率。

胶原酶溶核术治疗颈椎间盘突出症比较成熟的一项技术。自1981年Sussman等[5]首次报道用胶原酶治疗腰椎间盘突出症患者并获得成功后，胶原酶化学髓核溶解术治疗颈、腰椎间盘突出症在临床得到广泛使用，其疗效已为众多理论研究及临床实践所证实。目前临床报道胶原酶溶核术治疗颈椎间盘突出症总体疗效大概在80%以上[6-7]。颈椎旁后入路注射胶原酶因椎旁间隙在颈部互相连通，可使液态的胶原酶扩散至相邻的脊柱节段，溶盘范围较大，疗效较高，但主要适应于非包容性(破裂性)颈椎间盘突出，对包容性颈椎间盘突出疗效较差。同时该方法在术后1～3个月内往往出现症状反复，有的患者要经历1个月到半年才能出现稳定的疗效[8]。

射频热凝靶点消融术自2000年7月被FDA批准用于治疗腰椎间盘突出以来，已成为一种治疗颈、腰椎间盘突出症有效的微创方法。原理是通过射频穿刺针将射频电流直接作用于椎间盘突出的部位，通过使工作端温度短时间内升高，消融部分突出的髓核组织减轻或消除对神经的压迫，并改善局部血液循环、减轻炎症反应[9-10]，同时直接破坏深入纤维环内层的伤害感受器和毁损窦神经末梢，减少椎间盘退变组织对神经的刺激[11]。射频热凝靶点消融术安全性高、作用部位精确，见效快；但射频作用于椎间盘组织的体积小，对椎间盘髓核的热凝消融范围有限。同时认为射频热凝术一般多用于1～2个节段颈椎间盘突出，对多节段操作风险较高，使用具有一定局限性。

在本研究中，前入路射频联合后入路胶原酶的疗效治疗后1周、1个月、3个月优良率分别为69.6%、75.0%、78.3%，总有效率均不低于80%。这说明胶原酶和射频具协同作用，两者通过不同的作用机制溶解突出间盘中的不同成分从而使其达到最佳的治疗效果。在本治疗中，首先采用射频在突出物内热凝，消融部分突出组织，降低盘内压力，使突出物在一定程度上回缩；同时破坏椎间盘内的伤害感受器，摧毁窦-椎神经末梢，实现迅速减轻患者根性神经痛症状，再配合盘外胶原酶缓慢注射，达到永久溶解突出物，彻底解除突出物对神经根的挤压。该方法效果明显，并发症低，优势互补，对重度及多节段颈椎间盘突出更具有稳定的疗效，值得推广。

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Clinical study of radiofrequency thermocoagulation in disc combined with collagenase injection out of disc i patients with cervical intervertebral disc herniation

GUO Jian,HUANG Gui-ming,QI Liang,CHEN Ping-guo,CHEN Juan.The Second People s Hospital of Xiangtan City,Xiangtan 411100,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of radiofrequency thermocoagulation in disc combined with collagenase injection out of disc in patients with cervical intervertebral disc herniation. MethodsNinety-two patients with cervical intervertebral disc herniation were treated with percutaneous puncture of intervertebral disc under the guidance of C-arm and then with radiofrequency thermocoagulation in disc combined with collagenase injection out of disc.The effect of treatment was evaluated according to VAS and MacNab's method 1 week,1 month and 3 months after operation.ResultsCompared with the preoperative VAS scores,the postoperative VAS scores were significantly improved(P＜0.05).One week,1 month and 3 months after treatment,the excellent and good rates were 69.6%,75.0%,78.3%,respectively.The total efficacy rate was more than 80.0%.ConclusionRadiofrequency thermocoagulation in disc and collagenase injection out of disc is safe and effective in treatment of cervical intervertebral disc herniation.

Radiofrequency thermocoagulation;Collagenase;Cervical intervertebral disc herniation

R692.5

A

1003—6350（2013）06—0806—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0345

2012-11-12)

湖南省湘潭市科技计划项目（编号：ZJ20112014）

郭建。E-mail：qilianglove123@163.com