陈小玉 贺春香 魏武洪 周小平 张天琴 白 鍊

重庆医科大学附属永川医院 重庆医科大学第五临床学院，重庆 永川 402160

以问题为基础的学习是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大McMaster首创，以临床典型案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导，鼓励学生主动参与，共同思考的小组讨论式教学方法，让学生带着好奇与疑问去学习，要求学生运用理论知识与实践相结合去分析、判断案例中提出的问题，从而提高学生分析问题和解决临床实际问题的能力[4]，为了适应医学教育改革的需要，加之皮肤性病疾病种类繁多，操作技能专科性强，风险高，内容多，课时少，笔者在重庆医科大学附属永川医院（以下简称 “我院”）2009级护理专科生皮肤疾病护理课程中的部分内容多、难度大的章节，如技能操作中的皮肤冷冻、激光、高频电、局部封闭治疗、化学剥脱术、痤疮倒膜术和湿疹、银屑病患者的护理采用以问题为基础教学法尝试。对药疹、荨麻疹、接触性皮炎、神经性皮炎、真菌性皮肤病、腋臭术前术后的护理、皮肤科外用药物治疗的护理、性传播疾病患者的护理采用传统教学法，现报道道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

在我院就读的2009级护理专业专科学生，共57人，学生按每6～10人划分为1个学习小组，每个小组为1个讨论学习单位，设组长1名。

1.2 方法

传统的教学法，基本上是教师先讲解，学生以听为主，然后教师总结；问题教学法是通过案例引出问题，让学生先对问题进行思考，所提出的问题可以是要介绍的概念、方法适用的情形，也可以是某方法的应用步骤或应用方法时的注意事项，让学生结合案例给出自己的看法和解决思路，教师适当加以引导和启发，通过设置与学习相关的任务或问题，创设真实的问题情境，使学生在主动的探究和合作学习的过程中，形成解决问题的技能和自主学习的能力。分三个阶段完成，具体方法是第一阶段根据实习大纲的要求每一章节选择2、3个病例，配合图片、幻灯片，让抽象的理论形象化，每个病例设计2～4个问题，目的是形成一种探究的气氛，让学习者在探究与合作的过程中尝试解决真实性问题，如案例1：患者，男，32岁，双足底数个黄豆大小扁平丘疹，表面粗糙不平，疼痛明显，诊断为跖疣，需要进行冷冻治疗。①冷冻治疗的机制和具体的操作方法；②适应证和注意事项有哪些；③术后家庭护理有哪些。案例2：患者，女，40岁，颈部数个灰褐色米粒大小细长突起物，诊断为丝状疣，需要进行高频电烧灼治疗。①高频电烧灼治疗的机制和操作方法；②术后如何护理；③有哪些不良反应，如何处理并发症；④还可以用什么方法治疗此病，高频电烧灼还可以治疗哪些疾病。案例3：患者，男，25岁，胸骨区有数个大小不等坚硬的瘢痕疙瘩，需要进行局部封闭治疗。①治疗的机制和操作方法；②治疗原则和注意事项是什么；③还有哪些治疗方法。案例4：青年男性，26岁，近一年来全身尤其是膝前肘后、腰骶部对称性片状红斑，边界清楚，表面覆有银白色鳞屑、瘙痒，特别是饮酒后加重。①他患的是什么病，皮损有什么特点；②它的病因是什么，应与哪些病相鉴别；③治疗原则是什么；④存在的护理问题和护理措施有哪些。教师提前发给学生，要求学生围绕该病例及相关问题通过教材、图书馆、互联网、数据库等方式查阅资料，学生通过查阅相关资料来解决讨论中问题，讨论地点设在在临床教室内，讨论后组员轮流发言，形成各自小组的观点，并选出一个发言者和一个记录者准备在课上阐述自己的观点。第二阶段是在第一阶段讨论完成后课上同学们带着各自的信息和答案参与讨论，将所查资料、信息等进行交流、补充、共享，各组学生代表阐述各自观点，再由其他同学进行补充，教师适当引导讨论方向并参与讨论。在讨论过程中，指导教师应尊重学生的主观能动性，出现不同观点或者进行辩论时，可对积极的方面给予肯定，教师不直接表明自己的观点，而是根据讨论内容的方向和深度加以正确的引导，以充分调动学生的积极性，提高案例教学的效果，在分析问题的基础上，学生再提出自己所要研究的问题，其间教师向学生提问，学生也向教师提问，通过课上讨论学习保证学生对问题的理解达到一定的深度，然后发放第三阶段需要讨论的更进一层的问题。如：①目前研究表明它属于什么样的疾病；②怎样对该患者进行健康教育；③目前治疗有什么新进展。第三阶段是最后由教师对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析，总结归纳本课程的重点难点，同时对各组的发言进行点评并给予适当的指导和补充。理想状态下三个阶段结束时所有的实习目标都应该完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论测试

课后采用章节理论测试，对以问题为基础教学法和传统教学法章节的半期和期末理论考试成绩进行了综合分析比较，题型为题库中的客观题和案例分析题，100分为满分，结果以问题为基础教学法半期理论考试成绩和期末理论考试成绩均优于传统教学法（P<0.05）。见表1。

2.2 教学评价调查

对教学评价进行问卷调查，问卷调查采用自制调查表，备注栏可写明不满意原因，对57名学生发放问卷，进行匿名式问卷调查，当场回收，回收率为100%，有效率为100%；以问题为基础教学法组对教学满意率为86.7%，显著高于传统教学组（63.0%）。问题为基础教学法组有2名（6.7%）学员不满意，主要原因在于答案缺乏标准，对教学方法适应有一定困难；传统教学组有8名（29.6%）不满意，主要原因为填鸭式教学方法不能调动学习积极性和主动性，学习较为被动，不能较好的锻炼学生的思维能力与应变能力。见表2。

表1 两种教字法理论测试成绩比较（分，）

表1 两种教字法理论测试成绩比较（分，）

组别 例数 半期理论考试 期末理论考试以问题为基础教学法组传统教学法组3027 t值 P值87.6±12.776.4±18.32.28<0.0582.5±12.471.8±15.22.84<0.05

表2 两组教学评价调查[n（%）]

2.3 学习效果自我评价

对57名学生进行自我评价，80.1%的同学认为以问题为基础教学法有利于激发学习兴趣，提高学习效率，6.6%认为不能；86.8%认为能提高分析问题和创新能力，4.3%认为不能；81.0%认为通过共同谋求解决问题，师生关系融洽；83.4%认为能搜集有效资源、增强时间、信息管理；84.4%能提高自学和语言表达能力；90.4%情境能引发挑战性的讨论、活跃课堂气氛，91.2%拓展知识的广度和深度，82.65%有助于提高学生的综合素质。

3 讨论

3.1 以问题为基础教学法能提高学生的学习积极性

教育心理学认为，学生学习动机中最现实、最活跃的成分是认识兴趣，兴趣是由学习过程本身和知识内容的特点引起的，对自己希望看到或喜欢看的，就有兴趣并能较好的理解和记忆[1]。病例讨论教学模式让学生带着问题去学习，学生的思维经过由感性到理性、由具体到抽象的认识过程，减轻了接受抽象概念和方法的难度，加深了对书本内容的理解，对提高教学效果大有帮助。从“要我学”到“我要学”这种由求知欲而产生的学习活动，有利于激发学生的学习兴趣，提高学习的积极性、主动性，能发展学生评判性思维方式和提高临床思维能力，教学效果显著提高。

3.2 以问题为基础的教学法能发展学生评判性思维方式和提高临床思维能力

以问题为基础的教学法最大的优点是一种理论与实践相结合的互动式教学方法，它以病例为基础，问题为先导，分析讨论为核心，通过引导学生对案例进行剖析研究，在学习中勇于发现问题，积极提问，加强了对所学理论知识的巩固。通过理论联系实践，验证巩固理论知识，在学习、实践、再学习的过程中，促进发展评判性思维方式和提高临床思维能力。

3.3 以问题为基础的教学法能增强学生团结协作的沟通能力

每一次讨论都增强了师生间的合作及学生间的相互分享学习成果的和谐行为，培养了人际交流和团结合作的能力。在学习中，学生不仅要发挥各自的主体性，还要充分发挥小组的社会性。克服了传统教学中教师讲完课不见学生、学生大多各自为战的状况，促使学生之间、师生之间经常性地沟通与交流，使学生、师生关系更加融洽密切。

3.4 精心设计问题和案例的重要性

问题对学生来说就是利用获得新信息、运用新技术才能弄清的一系列疑问。问题本身颇具趣味，能激发学生的探索欲望；问题的解答中包含着明显的相关概念或技巧。问题设计对学习者应该有认知挑战，引发学习兴趣，促进获取知识、发展有效的问题解决和高级思维技能。在以问题为基础教学中，对学生而言，问题是构建知识的动力；对教师而言，问题是引导学生的手段，能激发学生的探索欲望，编写的问题应该与教学内容和进度相匹配。所设计案例要有一定的针对性，紧扣一定的教学目标，陈述要客观真实，着眼于真实情境，点明所有关键的细节，模拟出一个“真实鲜活”的现场，力图做到使案例典型新颖、难易适中，在案例的表现形式上以影像图片等再现案例实际情景。我们所说的案例，可以是教材中现有的例题或者是题库中的练习题，有时为了使所讲述的内容变得生动一些，可以用日常生活中的某一现象作为案例，或者是我们在医疗工作中经常遇到的实际性、具有代表性的问题，也可以是现场调查或者模拟的一场实验作为案例。

3.5 对教师队伍提出更高的要求

以问题为基础的教学法与传统的教学法相比，对教师的自身素质和教学技巧有很高要求，因而教师要不断完善知识结构，转变教学观念，提高自身的综合素质。

3.6 不习惯讲解自己的看法，害怕被同学及老师提问

由于我国的学生长期接受以授课为基础的学习，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分同学对这种新的教学方式表现为不太适应、主动改变学习方法的积极性也不高，不习惯向别人讲解自己的观点，因此，教师对这部分同学应单独谈话，引导学生认识和接受新的教学理念，从被动的学习转变为主动的学习，从而提高学习效率。

3.7 教学设备有限

案例教学要求学生真正了解病例，并通过查找资料、相互交流，对案例有正确的、充分的认识，这就需要向学生提供便利的网上资源和丰富的参考资料，目前明显存在资源相对不足，有待进一步加强。

3.8 小结

以问题为基础的教学法强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主。此教学方法强调以设置问题的方式为学生创造一种疾病发生的情境和诊治的氛围，通过学生的相互协作来共同解决实际问题，最终达到培养学生独立处理和解决实际问题的能力。现代的医学教育，尤其强调医学生的临床思维、分析能力的培养[9]，根据皮肤性病表现直观、外在的差不多的皮损特点，重视理论学习与具体病例相结合。以问题为基础联合案例教学法将基础学科和临床学科的知识贯穿于一个真实的病例，把一些深奥的问题变得浅显，抽象的问题变得直观，把难理解的内容变得容易理解，教学中以学生的主动学习为主，通过设置与学习相关的任务或问题，创设真实的问题情境，使学生在主动的探究和合作学习的过程中，形成解决问题的技能和自主学习的能力。能很好的调动学生的学习积极性，培养学生的临床思维能力，大大提高了学生学习、科研、应用能力[6]，相对于我国传统的教学模式具有不可比拟的优越性，受到学生和教师的普遍认可，值得推广。

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