康 萍 计小延

礼泉县妇幼保健院，陕西咸阳 713200

腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术是现代微创妇科治疗子宫良性病变一项备受推崇手术方式，萃取了腹腔镜的良好视野及阴式子宫切除不开腹的共同优点，提高了手术的成功率和安全性，拓展了阴式子宫手术的适应症，避免了开腹，减少了创伤，术后快速康复，缩短了住院时间[1]。但是临床中只重视子宫病变的切除，而对阴道残端感染，残端漏，残端肉芽肿，残端疝，内出血，腹膜外血肿，等阴道残端病变屡见报道，忽视盆底成形对患者康复的重要性。子宫切除术后常规阴道放置胶管引流，对患者造成痛苦。从而探索一种安全、可靠、创伤小的盆底成形手术方式显得格外重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

现将该院自2008年10月—2010年10月腹腔镜辅助阴式子宫全切术新法成形67例与对照组86例资料分析报告如下。

传统盆底成形86例患者手术情况：残端漏1例，残端肉芽肿3例，残端感染2例，腹膜外血肿2例，内出血1开腹止血例，残端疝1例，平均住院日7～10 d。对照组新法成形67例患者手术情况：残端肉芽肿1例，残端排线反应1例，平均住院日5～7 d。

1.2 手术方式

1.2.1 腹腔镜手术部分 建立气腹，压力11～14 mmHg，3个小切口：脐孔上或下10 mm，左下腹与麦氏点对应点5 mm，麦氏点10 mm。保留双侧附件，双极电凝切断圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，双侧残端切断后用1#无损伤线缝扎并保留牵引线。切除附件者，电凝，切断圆韧带及骨盆漏斗韧带，电勾打开子宫膀胱腹膜返折，向下分离膀胱达宫颈外口水平，两侧至圆韧带，剪开阔韧带后叶并分离疏松组织至血管，电凝，切断，双侧缝扎子宫血管保留牵引线。

1.2.2 经阴道部分 ①1：1200肾上腺素生理盐水溶液分别注入阴道穹窿黏膜下及子宫膀胱间隙，时局部黏膜稍水肿，高血压，心脏病患者仅应用生理盐水。②沿阴道穹窿环形切开阴道壁。钝，锐性膀胱宫颈间隙，分离至前后腹膜返折，剪开。③钳夹，切断子宫骶，主韧带，双道缝扎。④取出子宫，体积大的子宫行体积缩减[2]。

1.2.3 新法盆底成形 ①在腔镜引导下将双侧残端牵引线牵至阴道，半荷包关闭双侧腹膜角，使附件，血管，输卵管残端置于腹膜外，沿3～9点横行关闭盆底腹膜。②缝合筋膜腔，沿筋膜内1 cm处“十”绞索成形（图1），使成形后阴道残端两角与子宫骶，主韧带在腹膜外，筋膜内形成中轴线，可以防止阴道顶脱垂，脱垂性同时行阴道前后壁修补术。③用甲硝唑冲洗残端，检查无出血剪掉牵引线，2#0无损伤线垂直褥式全层缝合阴道残端。④成形完成后，腔镜下检查盆腔，见腹膜内光滑，生理盐水冲洗盆腔，碘伏消毒阴道残端，留置导尿，手术结束（图2）。

图1

图2

2 结果

手术效果67例新法盆底成形手术均成功，残端肉芽肿1例，残端排线反应1例。较对照组有显著疗效，平均住院日缩减明显，无一例感染，术后病理检查结果无恶性病变，患者满意度提高。

治疗效果与术后随访43例患者均无异常不适，1例残端肉芽肿经用聚维酮碘栓治疗1周，残端肉芽肿消失。1例患者术后40 d排线反应，取出缝线后碘伏消毒处理，经治痊愈。对前后壁修补患者5例1年随访无1例复发。随访患者均行腹部B超检查未发现异常，夫妻生活无明显不适。

3 讨论

腹腔镜辅助下阴式子宫全切术行新法盆底成形手术优点结合了腹腔镜良好的视野，容易接近阴道和直肠，彻底止血，避免了周围脏器付损伤。行盆底成形能在腹腔镜视野监测下缝合时进出针位置准确，腹膜外、筋膜内形成轴线张力，内腹膜光滑、很好的探查关闭阴道残端情况。腹腔镜辅助下行阴式子宫全切术盆底成形，尤其对脱垂性子宫更具优势，应用新法盆底“十”成形使阴道前后壁得到修补，有效的预防了阴道顶脱垂发生。对于盆腔粘连严重、合并附件良性病变时，腹腔镜分离更具优势，术后阴道残端的处理我们依然运用盆地成形进行了初步尝试，术后盆腔我们放置了负压引流管，充分引流，同样能达到确切需要行阴道引流的效果，对患者易于接受，更有益患者早下床，护理便捷，减少了并发症，恢复快，住院时间短的微创优势[3]。

[1]商九香，张红梅，刘彦，等.腹腔镜辅助的次全子宫切除手术与传统开腹手术的比较研究[J].中国微创外科杂志，2005，5（10）：803-804.

[2]尚慧玲，李光仪.腹腔镜全子宫切除术1006例分析[J].实用妇科杂志，2006，22（22）：557-558.

[3]谢庆煌，柳晓春.经阴道系列手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2012.