杜红莲

杜红莲:女，本科，主管护师

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)在国外从上 世纪90年代初开始应用，目前在我国的应用仅有十几年的历史［1］。PICC 导管具有操作快捷、维护简单、可长时间在患者体内留置，能减轻或消除临床传统化疗反复浅静脉穿刺给患者造成的痛苦［2］，可靠性强，可避免化疗药物外渗，不限制患者的日常活动，大幅度提高了患者对治疗的依从性和生活质量［3］，因此近年来在临床上广泛应用。白血病患者在化疗间歇期，需带PICC 导管出院，休息10～14 d 再进行下一疗程治疗［4］，如果在此期间PICC 导管维护不当，可造成导管部分脱出、导管相关性感染、导管堵塞、皮肤过敏等并发症发生，从而影响PICC 导管的留置时间。本研究选取98 例白血病患者，在化疗间歇期根据患者及家属自愿的原则分别采取家庭自我护理和返院护理两种护理方式，比较两种护理方式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2009年6月～2011年6月期间行PICC 置管出院的白血病患者98 例，男57 例，女41 例。年龄6～85 岁，平均37.04 岁。其中急性白血病89 例，慢性白血病9 例。住院期间均有家属陪护，应用PICC 导管，规格均为4 Fr，按无菌操作方法在患者肘部静脉进行穿刺置管。白血病患者在化疗间歇期根据患者及家属自愿的原则分为家庭自我护理组(n=50)和返院护理组(n=48)，分别采取家庭自我护理和返院护理两种护理方式，两组患者的一般资料比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC 导管的维护 (1)由经培训合格且有PICC 置管认证证书的护士完成PICC 置管。置管后经放射线检查确认导管末端的位置，建立患者档案，记录导管的名称、编号、型号、长度、患者一般状况、穿刺过程、穿刺时间、穿刺静脉、臂围、置管长度、导管外露长度、穿刺点周围皮肤情况、输液最大滴速、需要更换敷料及正压接头的日期安排等。(2)置管后由责任护士及组长向患者及家属讲解PICC 导管的日常护理、环境要求、日常生活注意事项，教会患者及家属自我观察、维护注意事项、定期换药和更换肝素帽或正压接头。(3)了解患者的自身特点，帮助患者根据自身家庭情况选择出院后护理方式。

1.2.2 护理培训

1.2.2.1 家庭自我护理组培训内容 患者置管后先让患者家属观看护士换药的全过程，护士边操作边讲解每个步骤的注意事项，让患者家属初步了解并认识PICC 换药的全过程。组长首先对选择家庭自我护理方式的患者及家属的一般情况进行评估，安排患者家属观看PICC 换药(为患者及其他患者换药时)，然后对患者及家属口头提问换药的注意事项，最后在组长的监督下独立操作(为患者本人)，纠正不规范操作，再次强调换药的注意事项。组长还要教会家属PICC 导管穿刺部位的换药环境要求、消毒技术、敷料更换的方法、封管液的配制、脉冲式冲管及正压封管、更换正压接头技术及换药时机。在患者出院前由组长再次对患者PICC 留置情况进行评估并记录，为患者备齐PICC 导管护理物品，发放PICC 出院宣教单，内容包括PICC 健康教育、并发症的观察、导管的相关资料、导管的维护、更换敷贴的注意事项、其他护理的注意事项，告知出现突发意外事件的应对措施，并留下联系方式，以便有疑问时联系;重点强调硅胶管不能用酒精消毒，一定要使用10 ml 以上的注射器冲管，冲管时遇到阻力不要强行推注，不可高压注射造影剂。患者下次返院巩固治疗时再进行相关护理事项的检查和强化。出院前签订知情同意书。

1.2.2.2 返院护理组的培训内容 在患者出院时告知患者及家属返院换药的时间，让患者明白导管维护的重要性，督促患者定期主动进行导管维护，按期返院护理。患者在医院时接受组长及责任护士对PICC 导管的相关护理及健康教育，教会患者自我观察，患者出院时发放PICC 出院宣教单，内容包括PICC 健康教育、并发症的观察、导管的相关资料、导管的维护、更换敷贴的注意事项、其他护理的注意事项，告知出现突发意外事件的应对措施，并留下联系方式，以便有疑问时联系。出院前签订知情同意书。

1.3 观察指标及判断依据 两组患者分别进行教育及培训，跟踪观察6 个月，观察化疗间歇期留置PICC 期间的导管相关性感染、导管堵塞、导管部分脱出、皮肤过敏等并发症发生情况及置管时间。导管相关性感染:穿刺点红、肿、疼痛或有脓性分泌物渗出等，对分泌物进行培养证实为细菌感染。导管堵塞:输液速度减慢或停止，无法抽到回血，无法冲管。导管部分脱出:导管部分脱出体外。皮肤过敏:在PICC 穿刺口周围皮肤出现皮疹、瘙痒甚至累及全身皮肤出现荨麻疹等。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1 统计软件进行分析，两组患者并发症发生情况比较采用两独立样本的χ2c 检验，置管时间比较采用两独立样本t′检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者置管并发症的比较(表1)

表1 两组患者置管并发症的比较 例(%)

2.2 两组患者置管时间比较(表2)

表2 两组患者置管时间比较(d，)

表2 两组患者置管时间比较(d，)

组别 例数 置管时间家庭自我护理组50 177.92 ±57.09返院护理组 48 172.30 ±63.18 t′值0.4624 P 值0.6449

3 讨 论

我国于1998年开始引进PICC，目前在大医院及肿瘤专科医院应用广泛，但社区医院及小诊所等基层医疗机构较少。我院血液内科多数患者所属地域分布较分散，随着我科开展PICC 家庭自我护理方式的培训后，PICC 导管化疗间歇期的护理逐渐由医院转向家庭，既方便了患者，又减轻了患者及家属的经济负担。本研究通过对白血病患者化疗间歇期留置PICC 采取返院护理和家庭自我护理两种方式，经比较其并发症发生率和留置时间无统计学意义。家庭自我护理组发生可疑导管相关性感染5 例，患者均无发热，表现为穿刺点周围红肿伴疼痛，其中2 例有脓性分泌物，遵医嘱局部涂擦抗生素软膏，均缓解，但有1 例患者化疗间歇期时间过长，而且该患者遵医行为欠缺，活动过度，并且天气炎热，家属及患者要求出院前拔管;而返院护理组也发生可疑导管相关性感染4 例。家庭自我护理组发生导管堵塞4 例，主要是由于患者家属对脉冲式冲管和正压封管掌握不到位和不熟练所致;返院护理组发生导管堵塞5 例。家庭自我护理组发生导管部分脱出2例，其中1 例导管脱出1～2 cm，1 例导管脱出14 cm，由于患者导管维护依从性差、出汗或其他原因导致敷贴潮湿松脱，再加上患者活动过度，导致导管部分脱出，脱出长度较长，从而影响化疗，予以拔管;返院护理组发生导管部分脱出1 例。返院护理组发生皮肤过敏1 例，主要表现为局部皮肤发红伴瘙痒，改用无菌纱布代替敷贴换药后，皮肤过敏治愈。

经过对白血病化疗间歇期留置PICC 患者采取返院护理和家庭自我护理两种方式的并发症发生率比较，了解了家庭自我护理组薄弱的地方，针对不同患者给予不同的健康教育指导。针对白血病患者出院后导管维护依从性下降的特点，主管护士应重视与患者的多方面沟通交流，鼓励患者树立战胜疾病的信心，了解PICC 导管的重要性及导管维护的重要性，调动患者参与导管维护的主观能动性。

通过对白血病化疗间歇期留置PICC 患者采取返院护理和家庭自我护理两种方式留置时间的比较，了解到患者拔管原因主要是化疗疗程结束、患者死亡或因经济困难无法继续治疗，并发症的发生与导管留置时间无相关性，两组患者的平均留置时间比较无统计学意义，这有力地证明，良好的健康教育和技术指导确保了患者PICC 导管长期留置的安全性和质量，同时也说明患者出院后在护士的主动培训和管理下、在良好的护理操作及遵医行为的保证下实施家庭自我护理是完全可行的。

［1］宋 敏，郑振东，乔 峰，等.肿瘤化疗病人行PICC 置管的临床对照研究［J］.中国实用护理杂志，2006，22(4B):50-51.

［2］沈建英，呼 滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨［J］.中华护理杂志，2001，36(10):785-786.

［3］宋玲勤，李小宁，王西京，等.采用普通钢针、静脉留置针及PICC 化疗所致静脉炎的比较［J］.现代肿瘤医学，2006，14(6):774-775.

［4］赵立双，孙淑华，林占峰，等.家属参与护理模式对PICC 家庭护理质量的影响［J］.护理学杂志，2009，24(3):43-44.