王西英，施 雁，孙 晓

(同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

糖尿病作为一种慢性疾病，需要接受终身性治疗，包括药物治疗、血糖自我监测(self-monitoring of blood glucose，SMBG)、饮食和运动教育。美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)指出，加强糖尿病患者的血糖自我监测对控制血糖至关重要，但是目前国内糖尿病患者SMBG 行为不容乐观，因此如何提高患者的SMBG 是问题的症结所在。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015 年)》中指出，护理服务领域应逐步向家庭和社区延伸，在老年护理、慢性病护理和临终关怀等方面发挥积极作用［1］。这一精神指示旨在构建医院-社区-家庭三元联动机制，为患者提供延续性的护理服务，应充分了解患者对医护照护的需求。因此，本研究对105 例糖尿病患者进行问卷调查，进一步分析糖尿病患者SMBG 现状，了解糖尿病患者对医院医护照顾的期望。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2012 年7—8 月就诊于我院门诊的糖尿病患者105 例。纳入标准:符合《2012 ADA 糖尿病诊疗指南》中糖尿病诊断标准;意识清楚，能正确理解并真实回答或填写问卷问题;自愿参加本研究。排除标准［2］:恶性肿瘤患者;妊娠期糖尿病患者;因并发症或合并症所致视力障碍和肾功能衰竭等引起的身体活动受限者;急性并发症患者。105 例患者中，男58 例，女47 例。年龄31～70 岁，平均年龄(52.6 ±6.2)岁。临床分型:1 型29 例，2 型76 例。患病年限0.1～18.0 年，平均年限(5.1 ±8.1)年。治疗方法:口服降糖药15 例，注射胰岛素19 例，同时口服降糖药和注射胰岛素71 例。出现并发症28 例，无并发症77 例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 问卷内容结合多年丰富的临床工作经验，查阅了大量的国内外相关文献自行设计，请相关专业领域的医疗和护理专家进行审核，根据专家意见对相关内容进行优化。问卷内容被经过筛选的目标患者验证是有效的。包括:①患者的基本信息;②患者SMBG 行为和态度;③患者对医护照顾的期望，即了解患者进行居家SMBG 时，获得医护人员实时远程照顾与指导的期望。

1.2.2 调查方法 由4 名经过培训的专科护士对105例糖尿病患者进行面对面访问调查。共发放问卷105份，回收有效问卷105 份，有效回收率100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。用描述性统计来分析调查对象的人口统计学特征，计量资料采用例数和构成比表示。

2 结果

2.1 糖尿病患者SMBG 的行为和态度 见表1。

2.2 糖尿病患者对医护照顾的期望 见表2。

3 讨论

3.1 糖尿病患者对SMBG 持正向态度，但SMBG 行为执行力较差 有规律的SMBG 有助于及时掌握病情变化，提高患者参与糖尿病自我管理的积极性，同时能够在患者看门诊时给医护人员的临床决策提供充分的信息，进而规范化地指导患者的饮食、运动和药物治疗等。本次调查中，认为SMBG 对自己的身体健康非常有帮助、有帮助的糖尿病患者分别占29.5%和59.1%。这提示糖尿病患者对SMBG 持正向态度，即患者意识到了SMBG 的重要性。在SMBG 行为调查方面，48.6%患者没有进行SMBG，11.4%患者SMBG 后没有记录;每次身体感到不适时，仅19.1% 患者进行SMBG，50.5%患者从不监测血糖;在就诊时，46.7%患者不能向医师主动提供SMBG 数值。由此可见，虽然糖尿病患者已经意识到了SMBG 在疾病进程中所发挥的重要作用，但能够规范、按时并准确地将SMBG 行为落实到位的糖尿病患者例数不容乐观。根据计划行为理论，态度指行为主体对某一行为所存在的一般而稳定的倾向或立场;行为指个人的实际行为;行为意向指产生行为的意图与倾向，反映出一个人愿意付出多大努力、花费多少时间去执行某种行为［3］。“态度”不一定能转化为“行为”，受到更接近于“行为”之“行为意向”的影响，“行为意向”在“态度”和“行为”间起到桥梁作用。行为意向受到除态度之外的主观规范和知觉行为控制的影响。主观规范指行为主体感觉到他人对其执行或不执行某一行为的期望，如来自于医护人员、患者家属及患者之间的照护、支持和鼓励;知觉行为控制指个体欲表现某一特定行为时所考虑的促进或阻碍执行这一行为的因素，如医疗资源短缺和获取医护照护的途径不便捷等［3］。本研究对糖尿病患者SMBG 行为执行力较差的相关原因进行调查，结果显示，74.3%患者因家中无血糖仪而不能坚持SMBG，14.3%患者认为试纸需要钱买，5.7%患者表示自我监测结果得不到医师及时指导。因此，医疗资源供给不充分，缺乏医护照护等外界客观因素影响糖尿病患者SMBG 行为，导致患者SMBG 执行力较差。

表1 糖尿病患者SMBG 的行为和态度(n=105)

表2 糖尿病患者对医护照顾的期望 (n=105)

3.2 糖尿病患者SMBG 行为缺乏规范性

3.2.1 SMBG 频率 在SMBG 频率方面，63.8%患者每个月血糖监测次数＜4 次。《2008 中国糖尿病防治指南》推荐SMBG 为注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂患者应每日监测血糖1～4 次;1 型糖尿病患者应每日至少监测血糖3～4 次;生病时或剧烈运动之前应增加监测次数;生病或血糖＞20 mmol/L 时，应同时测定血酮或尿酮体;监测时间为每餐前、餐后2 h 和睡前，如有空腹高血糖，应监测夜间血糖;血糖控制良好或稳定的患者应每周监测1～2 d。血糖控制良好并稳定者监测次数可更少;血糖控制差或不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制［4］。

3.2.2 记录内容 在记录内容方面，虽然15.2%患者将每次的血糖值记录在自我血糖记录本上，但记录内容缺乏规范性和全面性，不能再就诊时为医护人员提供准确全面的信息，张一波［5］对糖尿病患者如何进行SMBG 的教育中提出，将血糖测试结果、测试日期和时间等抄写在记录本上，同时还应该记录其他重要信息，如运动、庆祝活动、疾病或应激反应等。24.8%患者通过血糖仪记录血糖值，这是目前我院实施E 化糖尿病管理项目中最为关键的技术，血糖仪自动储存数据，患者定期到医院就诊并携带血糖仪，通过数据线下载血糖仪储存数据并根据需要进行打印，这些数据除了显示患者每天的血糖测试结果之外，还有助于医护人员对糖尿病的治疗和管理作出决策。

3.2.3 对SMBG 结果的重视度 对于监测结果，糖尿病患者往往视而不见，只单纯监测不采取行动。41.0%患者从不根据SMBG 结果及时调整饮食和运动等生活方式。部分原因可能为在目前的医疗格局之下，糖尿病患者和医院及社区的医护人员都处于被动状态。糖尿病患者往往没有意识到SMBG 结果的严重性和危险性，置若惘然;同时，由于目前相关医院-社区-家庭联动机制不健全，延伸护理服务尚处于探索阶段，医院、社区、家庭三者之间缺乏很好地衔接，医师、护士、糖尿病患者和其家属之间缺乏有效的沟通，因此医院和社区的医护人员往往均不能及时获取糖尿病患者的SMBG 结果，也不能定期、动态性和主动地了解患者的糖尿病自我管理状况。应充分发挥医院糖尿病健康教育专科护士的作用，通过个体化教育提高糖尿病患者自我管理能力，改善SMBG 行为，使其能够准确掌握SMBG 频率，记录内容并重视监测结果。保持医院-社区-家庭之间医护服务通道的畅通，健全延续性护理服务模式，动态性掌握患者病情变化，及时调整治疗方案，有助于提高患者生活质量。

3.3 通过糖尿病管理项目满足患者对医护照顾的期望

3.3.1 患者对医护照顾具有较高的期望 本调查显示，从医护人员那里获得远程实时照顾非常需要和需要的患者分别占11.5%和69.5%。90.5%患者希望医师能够掌握其所有糖尿病历史情况。88.6%患者希望拥有专门的医护人员照顾自己。然而，目前医疗机构所能提供的主动性医护照顾往往不能满足糖尿病患者的期望，67.6%患者没有医护人员能够随时关注其自身糖尿病状况。

3.3.2 满足患者对医护照顾期望的必要性 对患者SMBG 行为和态度调查结果显示，5.7%糖尿病患者因自我监测结果得不到医师及时指导，进而造成患者SMBG 行为执行力较差。同时对医护照护期望调查结果显示，90.5%患者认为获得医护人员时刻关注自身糖尿病情况，对身体健康是有益的。因此满足患者对医护照护的期望十分必要。从患者角度讲，可以提高患者SMBG 行为执行力，关键是借助“医院-社区-家庭”三元联动模式开展延续性护理服务，为患者提供全程、无缝隙、主动和专业性健康照护，避免其在从医院过渡到家庭时出现护理干预脱节现象，使患者从生理、心理和社会适应能力方面达到最佳状态，延缓其疾病进展，提高其生活质量，降低其医药费用。从医院层面讲，可以减少患者的住院率和就诊率，缓解看病难的就医现状，同时使得医疗资源得到合理配置与利用。

3.3.3 启动糖尿病管理项目，满足患者的期望 本调查显示，目前65.7%患者在医院没有任何形式的电子糖尿病档案，包括医学中心与社区卫生服务站;81.0%患者希望在医疗照顾系统中能够有属于自己的糖尿病管理档案。根据调查结果并深入贯彻卫生部《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015 年)》［1］的精神指示，我院启动医院-社区-家庭E 化糖尿病管理项目。在糖尿病患者入院时就为其建立电子档案，对其实施糖尿病管理。要求患者在经住院治疗后的3 个月内，每天进行血糖自我检测;每2 周回到医院，把血糖数据上传到其个人电子糖尿病档案内。门诊健康教育护士查看患者在家自测的血糖结果，共同与患者讨论这段时间内影响血糖的生活细节，如饮食和运动情况等，帮助患者改善生活不良习惯。同时要主动关怀患者，定期和患者及社区糖尿病护理组电话联系，了解患者病情，评估患者的遵医行为，针对存在的问题，及时与社区糖尿病护理组沟通，共同制订护理干预方案，由社区卫生服务中心护士具体实施［6］。糖尿病管理的远程监控系统可以动态、全程和连续地对患者的血糖、血压和心率指标实施动态监测、病情指导和主动照护。同时，也可借助信息化技术更快捷、更准确地收集其信息资料，动态掌握其病情变化，从而对其进行积极、有效的护理干预。

4 小结

SMBG 有助于全面了解患者情况，制定个体化的干预措施。但SMBG 是一种监测工具，不能带来直接的治疗效果。因此，通过开展糖尿病管理项目和延续性医护照顾模式，加强糖尿病患者自我健康管理指导。一方面规范SMBG 过程，改善SMBG 行为，另一方面促进患者与医护人员之间的沟通，共同回顾和分析自我血糖监测结果，寻找原因并积极采取措施。这样才能真正发挥SMBG 在糖尿病患者自我管理中的作用。

［1］卫生部.中国护理事业发展规划纲要(2011-2015 年)［J］.中国护理管理，2012，12(2):5-8.

［2］孙胜男，赵维纲，董颖越，等.糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析［J］.中华护理杂志，2011，46(3):229-233.

［3］Ajzen I.The theory of planned behavior［M］.Chicago:Dorsey Press，1991.

［4］卫生部疾病控制司，中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2008 版)［M］.2008.

［5］张一波.糖尿病患者的自我血糖监测［J］.中华护理杂志，2006，41(2):190-191.

［6］施雁，王西英，孙晓.糖尿病病人三元联动健康照护模式在延续护理中的应用［J］.中国护理管理，2012，12(9):8-11.