彭世光，田永静，何焱玲

临床资料

患者，男，57 岁。主因躯干和四肢红斑、鳞屑10 余年，全身弥漫性水疱、大疱20 d，于2011 年9月8 日收入我院治疗。患者10 余年前因躯干、四肢多发红色斑块，表面覆银白色鳞屑，自觉瘙痒，在我院诊断为寻常性银屑病。先后接受多种治疗，包括口服复方青黛胶囊、消银片、血毒丸等中成药，口服抗组胺药，接受窄谱UVB 照射治疗，外用糖皮质激素及中药熏蒸，皮损可控制，但病情反复。入院前20 d无明显诱因躯干、四肢出现弥漫性红斑，伴张力性水疱、大疱。既往史、个人史、家族史无特殊。系统查体无异常。皮肤科检查：头皮弥漫红色斑块，表面有鳞屑，躯干和四肢弥漫红斑，其上有多发张力性水疱，散在大小不等脓疱、糜烂、结痂、脱屑（图1）；口腔上腭黏膜及颊黏膜布有水疱，部分糜烂。皮损组织病理检查示表皮下疱，疱内散在嗜酸粒细胞，真皮浅层血管周围见以淋巴细胞为主的浸润（图2），免疫荧光检查示基膜带IgG、C3 呈线状沉积（图3a，3b）。诊断为寻常性银屑病并发大疱性类天疱疮。

图1 银屑病并发大疱性类天疱疮患者皮损

图2 银屑病并发大疱性类天疱疮患者皮损组织病理

图3 银屑病并发大疱性类天疱疮患者皮损直接免疫荧光病理（DIF ×100）

（北京协和医院何春霞提供）

治疗：给予以氢化可的松200 mg每日1次，共2 d，病情仍进展并加重，改为甲泼尼龙30 mg 每日2 次，共3 d，并口服米诺环素治疗。但此时患者出现便潜血（+），遂将糖皮质激素调整为氢化可的松200 mg每日2 次，共29 d。连续应用丙种球蛋白静脉滴注共70 g（10 g 用 1 d，20 g 连用3 d），静脉输注血浆共3 400 ml 支持治疗。皮损处每日清创换药，庆大霉素生理盐水、高锰酸钾溶液湿敷治疗。患者治疗过程中皮肤分泌物培养见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌生长，口腔分泌物培养见白念珠菌生长。予以利奈唑胺、氟康唑治疗后好转。在上述糖皮质激素治疗方案及支持治疗下，患者每日仍有较多新发水疱，加用环磷酰胺(CTX) 每周0.4 g，连续2 周，检查丙氨酸转氨酶(ALT) 174 U/L（10 ～42 U/L）、天冬氨酸转氨酶(AST) 274 U/L（10 ～40 U/L），遂停用CTX，并对症保肝治疗。糖皮质激素调整为甲泼尼龙40 mg +地塞米松10 mg 每日1 次，共13 d，甲泼尼龙60 mg +地塞米松10 mg 每日1 次，共8 d，并加用吗替麦考酚酯0.5 g 每日3 次，共7 d，吗替麦考酚酯1 g 每日2 次，共10 d。患者皮损最终得以控制，无新发水疱出现，原有糜烂面愈合、结痂，痂皮脱落暴露出新鲜皮面。糖皮质激素缓慢减量至甲泼尼龙20 mg 每日2次、吗替麦考酚酯1g 每日2 次治疗，患者病情好转出院。定期随访9 个月，皮损无反复。

讨论

银屑病并发大疱性类天疱疮临床上较少见，其并发机制尚不明确。两者发病过程中均存在免疫学异常。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在银屑病患者皮损和血浆中高度表达；而在大疱性类天疱疮中，血清TNF-α水平与疾病活动度相一致。Yasukawa 等[1]近期报道在大疱性类天疱疮继发脓疱性银屑病患者中，存在Th1、Th2、Treg 和Th17 相关免疫学改变。此外，银屑病皮损中存在α-6 整合素表达，而α-6 整合素与大疱性类天疱疮BP180 抗原存在相互反应，该反应不仅依赖于BP 表位，并且是半桥粒构成所必须的。银屑病并发大疱性类天疱疮还可能与患者所接受的治疗相关[2]。紫外线治疗被认为是两者并发的主要原因，紫外线照射改变基膜带的抗原性，释放抗原或使之暴露，最终诱导形成抗基膜带抗体[3]。有文献报道药物治疗如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦和汞可诱使银屑病患者继发大疱性类天疱疮。本例患者住院前曾应用窄谱UVB 照射治疗，无汞等重金属治疗史，其两病并发很可能由于紫外线治疗所致。提示应合理调控银屑病患者紫外线光疗剂量及疗程。

系统性糖皮质激素联合甲氨蝶呤[3]、系统性糖皮质激素联合氨苯砜[2]、四环素联合烟酰胺对两病并发有良好的治疗效果。Rallis 和Anyfantakis[4]报道单用吗替麦考酚酯2 g/d，连续8 周可控制病情。此外，文献报道抗TNF-α 单抗靶向治疗有效[5]。本例患者表现出对大剂量糖皮质激素联合米诺环素抵抗，最终糖皮质激素联合应用吗替麦考酚酯2 周余，皮损才得以控制。提示早期应用免疫抑制剂治疗可能有助于尽快控制病情。银屑病患者在应用糖皮质激素减量或停药后，可能出现银屑病“反跳”现象，本例患者在维持吗替麦考酚酯治疗剂量不变的情况下，规律减撤糖皮质激素，银屑病皮损无反复。

[1] Yasukawa S, Dainichi T, Kokuba H, et al. Bullous pemphigoid followed by pustular psoriasis showing Th1, Th2, Treg and Th17 immunological changes [J]. Eur J Dermatol, 2009, 19(1):69-71.

[2] Wilczek A, Sticherling M. Concomitant psoriasis and bullous pemphigoid: coincidence or pathogenic relationship? [J]. Int J Dermatol, 2006, 45(11):1353-1357.

[3] Monnier-Murina K, Du Thanh A, Merlet-Albran S, et al. Bullous pemphigoid occurring during efalizumab treatment for psoriasis: a paradoxical auto-immune reaction? [J]. Dermatology, 2009, 219(1):89-90.

[4] Rallis E, Anyfantakis V. Coexistent psoriasis and bullous pemphigoid responding to mycophenolate mofetil monotherapy [J]. Skinmed, 2008, 7(2):101-102.

[5] Cusano F, Iannazzone SS, Riccio G, et al. Coexisting bullous pemphigoid and psoriasis successfully treated with etanercept [J]. Eur J Dermatol, 2010, 20(4):520.